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REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO TRIBUNALE ORDINARIO di BOLOGNA TERZA SEZIONE CIVILE Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. ### ha pronunciato la seguente SENTENZA nella causa civile di I ### iscritta al n. r.g. 2233/2022 promossa da: ### (C.F. ###), con il patrocinio dell'avv. #### e dell'avv. ### K.
ATTORE/I contro ### (C.F. ###), con il patrocinio degli avv.ti #### e #### S.P.A e ### con il patrocinio dell'avv. ### CONVENUTO/### parti hanno concluso come da verbale d'udienza di precisazione delle conclusioni, ovverosia: - parte attrice “precisa le conclusioni, sia nel merito (nella prima memoria, nel merito, si è sostanzialmente riportata alle conclusioni rassegnate in atto di citazione, contestando le avverse difese), che in via istruttoria, come riportate nella memoria ex art. 183 c.6 n.2 c.p.c.. Insiste, sulla base della normativa ministeriale già riportata nella propria comparsa di costituzione di nuovo procuratore e sulla base della dottrina scientifica a cui rinvia, affinchè la causa venga rimessa in istruttoria e disposta nuova CTU per chiarire che significhi “emicrania senza aura” in relazione alla somministrazione della pillola in esame e quali sarebbero le conseguenze invece se l'emicrania fosse stata “senza aura” in relazione a tale pillola. Contesta la memoria depositata dall'Avv. ### (### in replica alla propria comparsa di costituzione di nuovo procuratore in quanto irrituale e chiede che venga espunta dal fascicolo in quanto non autorizzata. Contesta la CTU in relazione alla mancata connessione tra l'emicrania senza aura o l'emicrania con aura. Ribadisce la precisazione delle conclusioni come sopra effettuata”. - Parte convenuta ### “contesta tutto quanto eccepito e dedotto da parte attrice richiamando le argomentazioni contenute nella memoria di replica depositata a seguito della comparsa di nuovo procuratore. Ribadisce l'esaustività della perizia medico legale e precisa le conclusioni come da foglio già depositato in data ### (ovverosia <<...Nel merito, in via gradata: a) respingere le domande di parte attrice perché infondate in fatto e in diritto; b) nella denegata e non creduta ipotesi di accoglimento delle domande attoree e quindi di riconoscimento della responsabilità della dr.ssa ### condannare la stessa a tenere manlevata ed indenne, ovvero a rifondere ### spa per quanto in esecuzione dell'emananda sentenza e per il vincolo della solidarietà fosse costretta a pagare all'attrice. In ogni caso con vittoria di spese, competenze e onorari del presente giudizio, oltre IVA e CPA come per legge, ivi compresa la condanna dell'attrice al rimborso delle spese versate da ### a favore della dr.ssa ### a saldo del compenso liquidato alla stessa per l'attività peritale svolta nel procedimento ex art. 696bis cpc (cfr. doc. 9)...>>)”. - Parti convenute ### e Dott.ssa ### contestano “tutto quanto eccepito e dedotto da parte attrice in sede di comparsa di nuovo procuratore rilevandone l'irritualità e l'inammissibilità nella parte in cui formula ulteriori difese istanze allegazioni e produzioni rispetto a quelle già formulate in atti ai termini di legge e riserva ogni miglior difesa e replica nel prosieguo. In ogni caso ribadisce l'esaustività della perizia medico legale e, per quanto occorrer possa, insiste per l'accoglimento delle istanze istruttorie ad oggi non accolte e precisa le conclusioni come da rispettive prime memorie ex art. 183 c.6 c.p.c., (con cui, nel merito, le parti si sono sostanzialmente riportate alle conclusioni rassegnate in comparsa di costituzione)...”.
Concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione 1. ### ha convenuto innanzi all'intestato Tribunale la Dott.ssa #### e ### rassegnando le seguenti conclusioni:” ### l'ecc.mo Tribunale adito accertare: 1. se la somministrazione, senza le dovute cautele di esami diagnostichi, della pillola anticoncezionale YAZ da parte dalla ginecologa dottoressa ### ...abbia un nesso di causalità con l'evento trombotico che ha causato l'ictus alla ricorrente; 2. Accerti se la dott.ssa ### ha informato, secondo legge, dei rischi della somministrazione della pillola ### 3. Accerti se i documenti prodotti dalle controparti, in particolare il documento allegato (produzione marchesini del 1 ###- ### referto visita del 3 #### e sopra allegato in copia, siano idonei all'acquisizioni dell'anamnesi e ad informare del rischio della prescrizione del farmaco sulla salute della persona; 4. Accerti se il grave evento ischemico subito dalla Ricorrente può essere riconducibile alla somministrazione della pillola anticoncezionale Yaz da parte della #### dipendente dalla ### di ### erbosa ### 5. In ogni caso accerterà se i postumi invalidanti corrispondono al 70 % o quale altra percentuale maggiore o minore che sarà accertata; 6. Conseguentemente in caso di accoglimento delle precedenti richieste il Tribunale adito voglia condannare i convenuti in via solidale, al rimborso di euro 850.000,00 ( ottocentocinquantamila) o la cifra maggiore o minore che il Tribunale riterrà congrua, per danno biologico, morale, esistenziale subito dalla ricorrente oltre spese legali; ### mezzo al fine: 1) Richiamare i consulenti medici legali già nominati nel procedimento che hanno stilato la CTU allegata per chiedere agli stessi: A) Se dalla documentazione prodotta dalle controparti è stato acquisito il consenso informato della ricorrente e se dai documenti prodotto dalle controparti è stato accertato che la Dott.ssa ### abbia informato dei rischi della somministrazione della pillola ### B) Se la ricorrente è stata messa in condizione di conoscere i rischi della somministrazione della pillola ### C) Se sussiste un nesso di causalità materiale tra l'assunzione del contraccettivo e la genesi dell'ictus cerebrale, come confermato dalla stessa ### 3. In via principale e non sussidiaria, alla prima richiesta, voglia nominare altro CTU che A) esaminati gli atti di causa e la documentazione sanitaria allegata, accerti se sussista nesso causale fra le prestazioni effettuata presso la ### di ### villa erbosa ### codice fiscale ### con sede ###via dell'### 50\2 e l'evento dannoso, come confermato dalla stessa ### B) ### se la somministrazione, senza le dovute cautele di esami diagnostichi, della pillola anticoncezionale YAZ da parte dalla ginecologa dottoressa ### nata l' ### a ### codice fiscale ### 55 B 51 l### residente ###via ### 7, abbia un nesso di causalità con l'evento trombotico che ha causato l'ictus alla ricorrente; C) ### se la dott.ssa ### ha informato secondo legge dei rischi della somministrazione della pillola ### D) ### se il grave evento ischemico subito dalla Ricorrente può essere riconducibile alla somministrazione della pillola anticoncezionale Yaz da parte della #### dipendente dalla ### di ### erbosa ### E) In ogni caso accerterà se i postumi invalidanti corrispondono al 70 % o quale altra percentuale maggiore o minore che sarà accertata.” 2.Per chiarezza espositiva si rileva che, in sede di comparsa conclusionale, parte attrice ha mutato il quantum del risarcimento e chiesto danni “quantificati nella somma complessiva di € 1.475.687,20, oltre a un importo di € 50.000,00 per il danno da mancato consenso informato, o nella maggiore o minore somma che sarà ritenuta equa e di giustizia all'esito del giudizio, oltre a rivalutazione monetaria secondo gli indici ### e interessi legali dal giorno del fatto illecito (19.06.2017) sino all'effettivo soddisfo”. 3.Prima del giudizio in questione, parte attrice ha agito con preventivo ricorso ex art.696 bis c.p.c. per chiedere l'accertamento del nesso di causalità tra l'ictus cerebrale ischemico, che aveva colpito la stessa, e l'assunzione del farmaco estroprogestinico, prescritto dalla Dott.ssa ### la cui prescrizione non sarebbe stata supportata né da un'adeguata anamnesi, né dagli esami di laboratorio asseritamente previsti dalle linee guida, né da adeguata informativa sui rischi/benefici. ### così disposta, tuttavia, ha escluso che nel caso di specie potesse sussistere un nesso di causalità tra la patologia dell'attrice e la somministrazione della pillola ### statuendo che eventi ischemici cerebrali, della specie di quello verificatosi, avvengono anche in popolazioni di donne in età riproduttiva non in trattamento con E/P e che l'associazione fra contraccezione ormonale ed aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi o venosi risulta minimo e tale da non giustificare l'esclusione della terapia contestata.
Inoltre, predetta CTU ha affermato chiaramente che il nesso temporale tra inizio della terapia E/P e l'evento dannoso dimostra tutt'al più un rapporto di associazione, ma non di causalità, escludendo, peraltro, che linee guida o buone pratiche impongano la necessaria preventiva prescrizione di esami diagnostici specifici.
Di fronte ad ATP negativo, con atto di citazione che dà genesi al presente giudizio, parte attrice lamenta che la Dott.ssa ### non avrebbe effettuato una adeguata anamnesi (nello specifico, non avrebbe correttamente valutato che parte attrice soffriva di emicrania senza aurea ed aveva una storia di epilessia pregressa), non avrebbe prescritto alcun esame specifico volto ad indagare l'assetto coagulativo per testare un eventuale aumento di rischio trombofilico, non avrebbe adeguatamente informato la paziente sui rischi della terapia prescritta e, per tale negligenza, l'ictus celebrale verificatosi sarebbe causalmente riconducibile all'assunzione del farmaco estroprogestinico.
Per tali ragioni, parte attrice contesta totalmente le conclusione a cui è giunta la CTU disposta ex art. 696bis c.p.c.
In particolare, parte attrice confuta l'esperita CTU sotto due profili: 1.la CTU sarebbe incorsa in un travisamento dei fatti, utilizzando come prova dell'avvenuta anamnesi familiare/personale e del consenso informato della paziente un documento, redatto dalla Dott.ssa ### che non avrebbe i crismi della cartella clinica e che sarebbe anonimo, senza intestazione, non protocollato e non recante la firma della paziente; 2.la CTU avrebbe errato nell'escludere il nesso di causalità materiale tra l'assunzione del contraccettivo e la genesi della patologia di parte attrice.
A causa della prescrizione della pillola ### senza una corretta anamnesi e senza i necessari esami diagnostici preventivi, parte attrice avrebbe subito un danno biologico permanente in misura pari al 70%, nonché una inabilità temporanea assoluta quantificabile in 90 giorni, una inabilità temporanea parziale al 75% quantificabile in ulteriori 90 giorni ed una inabilità temporanea parziale al 50% quantificabile in ulteriori 120 giorni.
Per tali ragioni, l'attrice chiede il riconoscimento della responsabilità di ### ai sensi dell'art. 1218 c.c. e di quella della Dott.ssa ### ai sensi dell'art. 2043 c.c., chiamando in causa anche ### compagnia assicuratrice di quest'ultima, e conseguentemente chiedeva la condanna dei convenuti al risarcimento del danno biologico, morale ed esistenziale in misura pari alla somma sopra indicata. 4.Si è costituita in giudizio ### rassegnando le seguenti conclusioni: “In via preliminare: a) ove ritenuto necessario per l'instaurazione del contraddittorio nei confronti della co-convenuta dr.ssa ### ...in ordine alla domanda di manleva/regresso di cui in narrativa ed infra formulata, disporre ai sensi dell'art. 269 c.p.c. il differimento della prima udienza di comparizione delle parti.
Nel merito, in via gradata: a) respingere le domande di parte attrice perché infondate in fatto e in diritto; b) nella denegata e non creduta ipotesi di accoglimento delle domande attoree e quindi di riconoscimento della responsabilità della dr.ssa ### condannare la stessa a tenere manlevata ed indenne, ovvero a rifondere ### spa per quanto in esecuzione dell'emananda sentenza e per il vincolo della solidarietà fosse costretta a pagare all'attrice.
In ogni caso con vittoria di spese, competenze e onorari del presente giudizio, oltre IVA e CPA come per legge.
In via istruttoria: - disporsi l'acquisizione del fascicolo d'### relativo al procedimento ex art. 696bis cpc 5174/2021 R.G., Tribunale di ### dr. ### - respingere le richieste istruttorie avanzate dall'attrice e, perciò, la richiesta di convocazione a chiarimenti della ctu e/o di rinnovazione dell'elaborato peritale - poiché fondate sui medesimi rilievi critici già formulati nei confronti della bozza di elaborato e già efficacemente contraddetti nella relazione definitiva, rilievi in ogni caso irrilevanti ed infondati - e le richieste di ammissione delle prove orali articolate, siccome inammissibili ed irrilevanti, con riserva di ogni più specifica controdeduzione.” 5. In particolare, la struttura sanitaria sostiene la correttezza delle conclusioni a cui era giunta la CTU ex 696 bis c.p.c. in punto di esclusione del nesso di causalità e di corretto operato della Dott.ssa ### lamenta la riproposizione da parte di parte attrice delle medesime critiche alle conclusioni peritali già formulate in contraddittorio in sede di ATP (chiedendo, pertanto, il rigetto delle integrazioni istruttorie richieste), contesta una duplicazione dei danni di cui parte attrice domanda il risarcimento ed, infine, chiede riconoscersi la natura contrattuale del rapporto tra la Dott.ssa ### e la parte attrice, con conseguente richiesta di manleva/regresso nei confronti di quest'ultima, in caso di accertamento di responsabilità in capo alla Dott.ssa ### 6. Si è costituita in giudizio la Dott.ssa ### rassegnando le seguenti conclusioni: “### l'###mo Giudice adito, contrariis reiectis, in via principale: respingere integralmente tutte le domande di parte attrice in quanto inammissibili, infondate in fatto e in diritto, pretestuose e non provate per tutte le ragioni esposte in narrativa; in via subordinata: nella denegata e non creduta ipotesi di accoglimento, anche parziale, delle domande formulate dall'attrice, limitare il quantum di risarcimento eventualmente dovuto dalla dott.ssa ### in relazione all'effettivo danno cagionato dalla condotta della medesima ginecologa, così come verrà accertato in corso di causa, a seguito delle prestazioni professionali rese e per tutte le ragioni espresse in narrativa; in ogni caso: con vittoria di spese, competenze ed onorari di causa.
In via istruttoria, si chiede sin da ora che venga acquisito il fascicolo del procedimento ex art. 696 bis c.p.c. n. 5174/2021 - Tribunale di ### dunque, l'elaborato peritale a firma della dott.ssa ### coadiuvata dal dott. ###”. 7. In particolare, la Dott.ssa ### si difende affermando la correttezza della CTU espletata in sede di ### la natura extracontrattuale della responsabilità del medico che lavora per una struttura sanitaria - ritenendo non provati da parte attrici gli elementi richiesti dall'art. 2043 c.c. -, l'adeguatezza dell'anamnesi svolta e la corrette informazioni su rischi/benefici fornite alla paziente con scheda ambulatoriale (di cui ribadisce la piena valenza probatoria), nonché la gestione del caso secondo le linee guida e buone pratiche. Inoltre, la convenuta contesta la travisata ricostruzione dei fatti presentata da parte attrice, l'assoluta infondatezza dei motivi di censura addotti, nonché l'ammontare del danno prospettato, in quanto caratterizzato da duplicazioni risarcitorie, riservandosi sul punto di richiedere ordine di esibizione degli emolumenti percepiti dall'attrice da parte di istituti di previdenza. 8.Infine, si è costituita in giudizio ### rassegnando le seguenti conclusioni:” ### l'Ill.mo Tribunale adito, contrariis reiectis, in via preliminare: accertare e dichiarare, per tutti i motivi e le ragioni esposte, la carenza di legittimazione attiva della sig.ra ### nei confronti di ### S.p.A. e, in ogni caso, disporre l'estromissione della compagnia assicurativa dal presente giudizio con condanna di parte attrice al pagamento delle spese di lite; in via principale: nella denegata ipotesi di rigetto della domanda formulata in via preliminare, rigettare l'atto di citazione avversario in quanto infondato in fatto e in diritto per tutte le ragioni esposte in narrativa; in via subordinata: nella denegata ipotesi di rigetto delle domande formulate in via preliminare e principale e di accoglimento della domanda attorea, limitare il quantum di risarcimento eventualmente dovuto alla sig.ra ### in ragione di tutte le considerazioni esposte in narrativa; nella denegata ipotesi di rigetto delle domande formulate in via preliminare e principale ed in ipotesi di accoglimento della domanda attorea, dichiarare la convenuta ### S.p.A. tenuta a manlevare la dott.ssa ### entro i limiti di polizza, con esclusione di ogni ipotesi disolidarietà.
In ogni caso, con vittoria delle spese di lite, oltre accessori di legge”. 9.In particolare, la compagnia assicuratrice eccepisce in via preliminare il suo difetto di legittimazione attiva per mancata attuazione dell'art. 12 ###, non avendo, quindi, parte attrice danneggiata il potere processuale di formulare domande e/o estendere il contraddittorio verso la stessa e, pertanto, chiede l'estromissione e la condanna alle spese legali sostenute. Nel merito, poi, afferma la correttezza della CTU espletata, contestando le censure generiche e tautologiche avanzate da parte attrice. Infine, sulla qualificazione del rapporto tra medico e struttura sanitaria, ricostruita da ### in termini contrattuali, eccepisce che, nel caso di specie, la Dott.ssa ### non avrebbe agito come libera professionista, ma come ausiliaria della struttura sanitaria e, pertanto, nel caso in cui vi fosse qualsivoglia profilo di responsabilità della stessa, la compagnia assicuratrice dovrebbe coprire esclusivamente la quota di responsabilità dell'assicurata nei limiti della polizza. 10. Con prima memoria ex art. 183 VI comma c.p.c. parte attrice ribadisce quanto già affermato nell'atto di citazione, ### insiste sulla natura contrattuale del rapporto tra la ###ra ### e la Dott.ssa ### mentre quest'ultima ed ### respingono la tesi della natura contrattuale, qualificando tale rapporto nell'alveo del 2043 Istruita la causa documentalmente, a seguito dello scambio delle memorie ex art. 183 VI comma c.p.c., ritenuta la causa matura per la decisione, è stata fissata udienza per la precisazione delle conclusioni.
Parte attrice ha proposto querela di falso in via incidentale ai sensi dell'art. 221 c.p.c., avverso il documento prodotto dalla Dott.ssa ### e da ### Tale documento consiste in un foglio redatto dinanzi alla paziente con cui la Dott.ssa ### secondo la CTU espletata, avrebbe compiuto una adeguata anamnesi familiare e personale, nonché assolto il dovere di informazione relativo ai rischi e benefici della somministrazione della pillola #### parte attrice, tale documento non avrebbe alcun valore giuridico perché non sottoscritto (né dalla paziente né dal sanitario), non visionato dalla paziente, non dotato di numero di protocollo ed anzi, sarebbe stato formato successivamente dalla Dott.ssa ### per attestare fatti mai avvenuti. Predetto documento, a detta di parte attrice, sarebbe stato centrale nell'espletamento della CTU in sede di ATP per escludere il nesso di causalità materiale tra la somministrazione della pillola Yaz e la patologia di parte attrice. La giudice, rilevato che la CTU disposta aveva valorizzato la circostanza che la prescrizione in esame fosse oggettivamente stata preceduta da “una visita specialistica neurologica in cui l'emicrania fu definita “senza aura” e questa definizione della patologia da cui era affetta la p. è fondamentale ai fini della successiva prescrizione farmacologica” e ritenuto che il documento oggetto di proposizione di querela di falso sia una scrittura privata non sottoscritta, ha ritenuto inammissibile tale richiesta, sia in relazione alla rilevanza di tale documento ai fini del decidere, sia in relazione al regime probatorio ad esso applicabile. Ritenuta la causa matura per la decisione, la Giudice, all'udienza del 22.05.2025, ha invitato le parti a precisare le conclusioni, assegnando i termini di cui all'art. 190 c.p.c. 11.Preliminarmente, si conferma l'inammissibilità delle istanze istruttorie svolte dalle parti in quanto irrilevanti, superflue e/o vertenti su circostanze e fatti già oggetto di prova documentale prodotta in atti.
La vicenda che ha interessato parte attrice trae origine dalla visita neurologica alla quale la stessa si sottoponeva in data ###, in regime privatistico, presso ### per la cura di episodi di cefalea. Nel corso di predetta visita lo specialista neurologo Dott. Bonavina rilevava la presenza di “cefalea gravativa pulsante a sede bitemporale sinistra” e apprendeva dalla paziente, tra l'altro, la sussistenza di una condizione di dismenorrea (referto Dott. Bonavina del 27.03.2017). Per quest'ultima condizione il medico prescriveva a parte attrice opportuno controllo ginecologico, effettuato in data ### ad opera della ginecologa Dott.ssa ### anch'esso in regime privatistico. ### la visita ginecologica, la Dott.ssa ### sottoponeva la paziente ad ecografia transvaginale, che rivelava la presenza di una cisti anecogena all'ovaio destro (ecografia Dott.ssa ### del 3.04.2017). All'esito di tale esame, la dottoressa prescriveva a parte attrice trattamento farmacologico mediante assunzione di pillola anticoncezionale estroprogestinica Yaz (prescrizione Dott.ssa ### del 3.04.2017), dopo aver redatto una scheda ambulatoriale (presente in atti - doc. 2 costituzione ### e doc 2 costituzione Dott.ssa ### contenente anamnesi familiare e personale della paziente, nonché informativa circa rischi/benefici della terapia consigliata. In data ###, dopo 46 giorni di assunzione della pillola, parte attrice, mentre si trovava a ### veniva colpita da ictus celebrale ischemico, con conseguente ricovero presso l'### locale. In data ###, parte attrice tornava in ### e veniva ricoverata presso l'### S. ### di ### dove rimaneva in stato di degenza riabilitativa fino al 15.12.2017. ### espletata viene accertato che i postumi invalidanti in capo a parte attrice corrispondono ad una percentuale di invalidità pari al 70% di invalidità permanente. 12. Le doglianze di parte attrice possono essere così sintetizzate: a) sussisterebbe, diversamente da quanto affermato dalla ### un nesso di causalità tra la prescrizione della pillola Yaz e l'evento ischemico che ha colpito la ###ra ### b) l'omessa prescrizione, da parte della Dott.ssa ### di esami diagnostici preventivi avrebbe determinato l'evento ischemico che, appunto, avrebbe potuto essere evitato con l'effettuazione dei predetti; c) la Dott.ssa ### non avrebbe informato correttamente la paziente del rapporto rischi e benefici sotteso all'assunzione della terapia ormonale ### cagionando una lesione non solo al diritto alla salute di parte attrice, bensì anche al suo diritto di libera autodeterminazione; d) il documento redatto dalla Dott.ssa ### in corso di visita, presente in atti ed oggetto di istanza incidentale di querela di falso, rigettata da questa Giudice, non sarebbe stato idoneo all'acquisizione di corretta anamnesi familiare e personale della paziente e alla dazione di informativa sui rischi e benefici dell'assunzione della terapia farmacologica prescritta.
Il corso della trattazione segue l'ordine delle doglianze poc'anzi riportate. 13. a) Sull'asserito nesso di causalità tra la prescrizione della pillola Yaz e l'evento ischemico sofferto, parte attrice affermava in atto di citazione che “l'ictus cerebrale ischemico risulta, secondo il criterio “del più probabile che non” direttamente collegato all'assunzione del farmaco estroprogestinico”.
Tale assunto, tuttavia, risulta smentito con chiarezza dai rilievi peritali effettuati dalla CTU in sede di ####, infatti, statuisce che “volendo trasferire tutte queste informazioni nel caso in oggetto andrà sottolineato come la prescrizione di EP e l'evento di infarto cerebrale nel caso in oggetto è stato solo concomitante ma non causale o concausale, non potendosi neppure parlare di un'occasione per la somministrazione di EP alla paziente” (pag. 23 della ###.
Dunque, nel caso di specie e per le ragioni che si diranno nel prosieguo, seguendo l'iter logicoargomentativo della consulenza tecnica, la prescrizione della pillola Yaz da parte della Dott.ssa ### risulta antecedente solo concomitante, ma non causale o concausale, nemmeno a titolo di mera occasione, rispetto alla patologia che ha colpito parte attrice.
A queste conclusioni la CTU perviene seguendo un ragionamento che risulta chiaro, circostanziato con le peculiarità rilevate nel caso di specie, rispettoso del contraddittorio delle parti e non affetto da vizi di alcun genere.
Innanzitutto, la CTU spiega come il proposito terapeutico della Dott.ssa ### fosse quello di risolvere la condizione di dismenorrea dolorosa con amenorrea di parte attrice, che poteva influenzare gli episodi di cefalea riferiti sia alla Dott.ssa ### specializzata in ginecologia, sia al Dott.
Bonavina, specializzato in neurologia, primo medico a visitare la ###ra ### e a rilevare una sintomatologia di cefalea senza aurea, indirizzando la stessa ad eseguire una visita ginecologica [“La finalità della Dr.ssa ### che stilò un'anamnesi accurata (no fumo no ipertensione AF negativa) era quella di risolvere la dismenorrea dolorosa con amenorrea della paziente influenzando anche le cefalee riferite dalla paziente” - pag. 17 della ###.
Infatti, la Dott.ssa ### proprio seguendo le indicazioni del Dott. Bonavina ed a seguito di una anamnesi personale e familiare della paziente, informandola sul rapporto rischi/benefici della somministrazione della terapia ormonale - punto che verrà approfondito nel prosieguo - prescrisse il trattamento con pillola Yaz ( “E' in questa ottica che la Dr.ssa ### stilò quella prescrizione di YAZ (vedi ricetta sopra riportata) alla paziente dopo un'anamnesi accurata rimandandola a controllo dopo 3 mesi e informandola sul rapporto rischi/ benefici, seguendo le indicazioni anche del neurologo ### che a sua volta richiese una serie di esami e di rivedere la paziente dopo 3 mesi - pag. 17 della CTU). ### rileva che i contraccettivi ormonali sono farmaci generalmente ben tollerati e sicuri (“I contraccettivi orali EP sono stati oggetto di valutazioni a lungo termine e sono probabilmente tra i farmaci maggiormente studiati. La loro tollerabilità e sicurezza sono ampiamente provate, specie in relazione ai rischi connessi con una gravidanza indesiderata. Si può affermare che la contraccezione ormonale combinata può essere ininterrottamente utilizzata senza grossi rischi in donne sane non fumatrici per tutta l'età riproduttiva, fino alla menopausa” - pagg. 17 e 18 della ###.
Nonostante ciò possono presentare, come tutti i farmaci, effetti collaterali indesiderati. Tra le conseguenze rare cui la somministrazione di tale farmaco può essere collegata si annoverano la condizione di trombosi venosa ed arteriosa - quest'ultima tipologia, ovvero trombosi arteriosa, ha colpito parte attrice.
Se entrambe le tipologie di trombosi vengono enumerate tra le rare complicanze della terapia ormonale, queste sono caratterizzate da una percentuale di aumento del rischio diversa.
Infatti, la trombosi venosa viene riportata tra le ### rare complicanze associate all'uso di E/P, con un aumento del rischio stimabile intorno ad 1-2 casi l'anno ogni 10.000 donne su una base di rischio di circa 4-7 casi l'anno ogni 10.000 donne.
Al contrario, l'aumento del rischio di trombosi arteriosa - come quella che ha determinato l'evento ischemico della ###ra ### - collegata alla somministrazione di farmaco E/P risulta ancora più basso ed è valutabile tra 0,06 e 0,4 casi/anno ogni 10.000 donne rispetto a un rischio di base di circa 2 casi ogni 10.000 donne in età fertile.
Tale incidenza, dunque, rende condivisibili le conclusioni della CTU per cui la somministrazione della pillola Yaz può essere considerata solo evento concomitante, non di certo causa o concausa, né tanto meno occasione dello stesso. (“Tra le rare complicanze associate alla contraccezione con EP, la più rilevante è la TV (trombosi venosa). Nelle donne in età fertile si tratta di un evento molto raro. Pur non essendo disponibili dati certi per l'### è stimabile complessivamente attorno a 4-7 casi l'anno ogni 10.000 donne, 1-2 dei quali sono attribuibili alla pillola EP. La contraccezione EP produce anche un aumento molto piccolo del rischio di trombosi arteriosa, stimabile tra 0,06 e 0,4 casi/anno ogni 10.000 donne rispetto a un rischio di base di circa 2 casi ogni 10.000 donne in età fertile. E questo ci riporta al caso in oggetto dove si è verificata una trombosi arteriosa (e non venosa)” - pagg 18 e 20 della CTU).
Dunque, la conclusione di insussistenza del nesso eziologico tra trombosi arteriosa, che ha determinato l'ictus di parte attrice, e somministrazione di pillola Yaz viene spiegata ed argomentata chiaramente dal ### Quest'ultimo, infatti, evidenzia come il rischio di ictus ischemico sia legato all'età e la sua occorrenza avvenga più raramente nelle persone giovani che negli adulti - anziani, ma nell'ordinario non è affatto un fenomeno estremamente raro, indipendentemente dall'assunzione di terapia farmacologica.
Infatti, rileva come l'incidenza di ictus ischemico in donne in età riproduttiva (15-44 anni) sia stata calcolata essere di 10,7 casi ogni 100.000 anni-donna. Il rischio aumenta di circa due volte in donne che assumono contraccettivi ormonali ###. In un più recente lavoro di ### et al., l'incidenza di ictus ischemico è stata riportata in 21,4 eventi per 100.000 anni-donna. Considerando un uso di 5 anni di CO, il rischio cumulativo attribuibile è stato calcolato in approssimativamente 0,004%, e il numero di soggetti da trattare per avere un caso di ictus è di circa 2400 donne. ### l'analisi della ### organizzata specificatamente su questo tema dall'### di ### nel 2008, l'uso di CO produce un aumento molto piccolo del rischio di trombosi arteriosa (incluso l'ictus ischemico) - evento che ha colpito parte attrice-, stimabile tra 0,06 e 0,4 casi-anno ogni 10.000 donne, rispetto a un rischio di base di circa 2 casi ogni 10.000 donne in età fertile. Questo rischio è sicuramente inferiore a quello di tromboembolismo venoso associato all'uso di CO (pag. 11 della ###.
Tuttavia, nonostante l'irrisorio aumento del rischio di trombosi arteriosa per somministrazione di terapia ormonale, la CTU stabilisce che entrambi i rischi suddetti, di trombosi venosa ed arteriosa, non rappresentano nel rapporto rischi/benefici fattori tali da evitare o limitare l'uso di questa terapia (pag. 11 della CTU).
A tale proposito, la già citata ### conclude che: “La contraccezione con estroprogestinici ###, utilizzata su scala mondiale da milioni di donne da oltre 40 anni, è efficace e ben tollerata, con bassa frequenza di complicanze” - (pag. 11 della ###.
Da quanto detto, si evince chiaramente che non vi è “nesso causale” tra la prescrizione di CO e l'evento dannoso, in quanto eventi ischemici cerebrali avvengono anche in popolazioni di donne in età riproduttiva non in trattamento con CO e che questo trattamento si associa notoriamente ad un incremento del rischio di eventi trombotici (arteriosi o venosi), ma in misura tale da non giustificare l'esclusione di questa terapia.
Inoltre, il nesso temporale tra inizio della terapia CO ed evento dannoso dimostra tutt'al più un rapporto di associazione, ma non di causalità. (pag. 11 della CTU - sul punto la CTU a pagina 12 fa un interessante riflessione sulla somministrazione di un farmaco ad altissima diffusione, ovvero l'aspirina, “il cui uso si associa sicuramente ad un incremento del rischio emorragico, ma è prescritta a milioni di persone per la prevenzione di patologie ischemiche arteriose, con grandi benefici clinici nonostante un incremento del rischio di complicanze emorragiche. Se si dovesse accettare il “nesso di causalità”, dovremmo attribuire all'uso di aspirina ogni complicanza emorragica che si verifichi in soggetti trattati, cronicamente o saltuariamente, con aspirina ed escludere dalla prescrizione e dall'uso clinico questo farmaco così efficace e sostanzialmente ben tollerato”).
A questo proposito, al netto dell'esclusione del nesso di causalità nel caso di specie, dalla consulenza emerge che per prevenire eventuali eventi trombotici, il medico che si trova a prescrivere la terapia ormonale deve compiere una anamnesi familiare e personale del paziente ed informarlo sul rapporto rischio e beneficio dell'assunzione della terapia (“### di iniziare una contraccezione con EP si raccomanda: la raccolta di una anamnesi personale e familiare con particolare attenzione agli eventi trombotici; l'offerta attiva di informazione e la discussione con la donna sul rischio individuale di trombosi e sulla possibilità di ridurlo. Non si raccomanda, né prima di prescrivere un contraccettivo EP né durante l'uso, l'esecuzione routinaria di: esami ematochimici generici; test generici di coagulazione; test specifici per trombofilia (compresi i test genetici). Anche in presenza di anamnesi familiare positiva per eventi trombotici, al fine di prescrivere una contraccezione EP, non si raccomanda l'esecuzione dei test specifici per trombofilia. Riguardo a questo punto risulta che la Dr.ssa ### abbia effettuato un'anamnesi personale e familiare e risulta anche che abbia anche informato la paziente del rapporto rischi/benefici.” - pag. 21 della ###. 14. Nel caso in disamina, come si approfondirà nel prosieguo, la Dott.ssa ### ha redatto apposita scheda ambulatoriale con cui ha operato una corretta anamnesi (la paziente risultava non fumatrice, portatrice di emicrania senza aurea come certificato dal neurologo Dott. ### - e non con aurea -, nonché interessata in passato da episodi di epilessia risolti spontaneamente).
Correttamente, quindi, la Dott.ssa ### procedeva alla prescrizione della pillola ### con finalità di risolvere la condizione di dismenorrea dolorosa con episodi di amenorrea volta anche a diminuire gli episodi di emicrania.
Inoltre, sempre a supporto dell'insussistenza del nesso di causalità, la CTU specifica che i dati scientifici mettono in correlazione un rischio ischemico con terapie di contraccezione E/P ad elevati dosaggi ormonali, mentre la piccola ### prescritta a parte attrice dalla Dott.ssa ### risulta essere un farmaco di nuova generazione con bassissimo dosaggio ormonale, per il quale le evidenze scientifiche, allo stato, non rilevano alcun rischio di correlazione tra assunzione ed evento ischemico determinato da trombosi arteriosa.
Al netto di ciò, la CTU conclude che la prescrizione di tale tipologia di terapia ormonale risultava nel caso di specie non solo non pericolosa, ma la più idonea (“Fin dalla fine degli anni sessanta è stato riconosciuto un aumento del rischio ischemico durante l'uso di E/P, che è stato messo in relazione con la quantità di etinil-estradiolo ### contenuto negli EP. La corrispondenza tra dose di estrogeno e rischio trombotico non sembra invece più dimostrabile con dosi di estrogeno inferiori a 50 microgrammi (4). Le pillole del farmaco E/P combinato Yaz contengono una piccola quantità di estradiolo (20 microgrammi) e un progestinico di ultima generazione ###; quest'ultimo è stato segnalato essere associato ad un aumento di circa 3- 4 volte del rischio relativo trombotico venoso ### rispetto a quello di donne che non usano EP, ma non di quello arterioso, che nel lavoro di ### et al. (2) è riportato avere un rischio relativo di 0,9 (tra i più bassi di tutti i CO combinati) per quanto riguarda l'occorrenza di ictus ischemico (8). Pertanto, se il quesito sollevato dai legali della Ricorrente si riferiva genericamente al rapporto tra uso di pillola anticoncezionale ed evento ischemico, ho già commentato a questo proposito. Se invece si riferiva alla prescrizione specifica del farmaco Yaz i dati suesposti indicano chiaramente che, al contrario, la prescrizione di Yaz è stata la più idonea …” - pag 21 della ###.
Infine, la ### sempre in riferimento all'esclusione del nesso causale, prende in considerazione la condizione di emicrania senza aurea, lamentata dalla paziente, interrogandosi se potesse in qualche modo rappresentare una condizione predisponente che doveva essere tenuta in considerazione come ostativa rispetto alla prescrizione della terapia ormonale. ### osserva che, pur rappresentando l'emicrania un fattore di rischio che dovrebbe essere indagato nel caso di somministrazione di una terapia ormonale, mediante l'esclusione di altri fattori di rischio (come il fumo di sigaretta, ipertensione, diabete, tromboliflia - tutti negativi nel caso di specie), tale condizione non è ostativa alla prescrizione di terapia ormonale, con valutazione di tutti i rischi e i benefici apportati, a maggior ragione se tale prescrizione assolva a finalità terapeutica, come nel caso in oggetto, e non contraccettiva (risolvere il quadro di dismenorrea dolorosa con amenorrea e, di conseguenza, influire anche sulla riduzione dell'emicrania).
Inoltre, la CTU ha affermato che il maggior rischio vascolare legato all'emicrania riguarda in maniera preponderante i casi di emicrania con aurea, condizione in cui parte attrice non versava. ###, infatti, specifica che tale condizione era già stata esclusa dal neurologo Dott. ### e gli episodi di cefalea riportati dalla paziente, anche a voler tener conto delle difficoltà linguistiche di parte attrice, non avrebbero potuto ragionevolmente essere qualificati come emicrania con aurea in quanto la stessa non aveva mai riferito i sintomi caratteristici di tale tipologia di emicrania.
Infine, la CTU rileva come i contraccettivi ormonali combinati sono controindicati nelle donne che soffrono di emicrania con aura, nelle quali questi farmaci possono aumentare il rischio di ictus ischemico. Tuttavia, questa controindicazione si basa sui dati risalenti degli anni '60 e '70, quando i contraccettivi orali contenevano dosi molto più elevate di estrogeni. Il rischio di ictus non aumenta in modo significativo con i preparati odierni, molti dei quali contengono meno di 30 μg di etinilestradiolo.
Al contrario, le formulazioni a dosi ultra-basse, quelle che contengono meno di 20 μg di etinilestradiolo, come la pillola ### possono aiutare a prevenire l'emicrania mestruale e ridurre la frequenza. (“### rappresenta un fattore di rischio vascolare nel corso della vita. Pertanto, nelle donne che richiedono una ### un'anamnesi positiva per emicrania dovrebbe essere indagata in maniera accurata. Infatti, il potenziale rischio di stroke ischemico in giovane età associato all'emicrania è incrementato dalla presenza di altri fattori di rischio come per esempio il fumo di sigaretta e l'uso della COC o la combinazione di entrambi. Il rischio assoluto associato alla COC è comunque molto basso nelle donne giovani, senza altri fattori di rischio aggiuntivi e spesso dipendente dalla dose di estrogeni. Un bilancio rischio beneficio deve condurre ad una scelta personalizzata, soprattutto se la COC è prescritta a fini terapeutici sul versante riproduttivo. Tuttavia, molti altri fattori possono contribuire ad incrementare il rischio trombotico (ipertensione, diabete mellito, iperlipidemia, trombofilia, età superiore ai 35 anni). Per quanto concerne l'uso della COC in pazienti emicraniche, va inoltre sottolineato che la MA, secondo la ### for ### rappresenta una controindicazione assoluta all'utilizzo della COC (WHO categoria 4). Ne consegue che, quando sussiste esclusivamente una richiesta di tipo contraccettivo da parte di una donna che soffre di emicrania, soprattutto con aura, dovrebbero essere presi in considerazione contraccettivi ormonali a minor rischio cardiovascolare o metodi alternativi per il controllo delle nascite. Tuttavia nel caso in oggetto non era presente una emicrania con aura ### come risulta anche dalla certificazione del Dr. Sacquegna e la prescrizione non era finalizzata ad uso contraccettivo; inoltre non erano presenti fattori incrementativi di rischio come per esempio il fumo di sigaretta, mentre in anamnesi risulta annotato dolicomegacolon ed epilessia in età infantile, completamente estranei a favorire tali situazioni. Perché va sottolineato che un ulteriore problema sollevato dal consulente di parte Dr. Franco è rappresentato dalla opportunità di somministrare COC in donne affette da emicrania con aura. Premesso che nel primo certificato prodotto stilato dal neurologo Dr. ### si fa riferimento ad un quadro di emicrania senz'aura e quindi anche la terapia è stata basata su questa diagnosi non risulta che potesse essere ipotizzata una diversa diagnosi per problemi linguistici perché la paziente non ha riferito che la patologia emicranica fosse preceduta da sintomi tipo visione di lampi ###, scotomi scintillanti, deformazioni degli oggetti, emianopsia (oscuramento di metà campo visivo), ma anche addormentamento del braccio e della gamba ###, disturbi della parola di tipo afasico (se la cefalea è localizzata a sinistra), non rientrando quindi nella categoriandelle MA. I contraccettivi ormonali combinati sono controindicati nelle donne che soffrono di emicrania con aura, nelle quali questi farmaci possono aumentare il rischio di ictus ischemico. Tuttavia, questa controindicazione si basa sui dati degli anni '60 e '70, quando i contraccettivi orali contenevano dosi molto più elevate di estrogeni. Il rischio di ictus non aumenta in modo significativo con i preparati odierni, molti dei quali contengono meno di 30 μg di etinilestradiolo. Inoltre, nei regimi continui, le formulazioni a dosi ultra basse, quelle che contengono meno di 20 μg di etinilestradiolo, possono aiutare a prevenire l'emicrania mestruale e ridurre la frequenza.” (pagg. 25-26-27 CTU).
Per quanto sino ad ora esposto, dunque, la correlazione tra l'evento ischemico sofferto da parte attrice e la prescrizione della pillola Yaz da parte della Dott.ssa ### non supera la regola civilistica del “più probabile che non”, in quanto l'assunzione di predetta pillola rispetto all'evento dannoso lamentato si pone come mero fattore concomitante, ma non di certo causale o concausale. 15.In tema di responsabilità medica, infatti, il nesso di causa stabilito tra la condotta del medico e l'evento dannoso forma parte della fattispecie costitutiva della responsabilità al pari del danno, sicché, con riferimento ad esso l'onere della prova è a carico dell'attore; una volta dimostrato quindi, che l'aggravamento della situazione patologica del paziente ovvero l'insorgenza di nuove patologie è causalmente riconducibile alla condotta del medico, sarà il debitore (il medico e la struttura sanitaria convenuta) a dover fornire la prova del diverso nesso causale, relativo, questa volta, non alla fattispecie costitutiva della responsabilità, bensì alla fattispecie estintiva dell'obbligazione, concernente la impossibilità di adempiere ex art. 1256 c.c. (Cass. Sez. III, n. 6593/2019; Cass. Sez. III, n. 28986/2019; Cass. Sez. III, n. 18392/2017) Parte attrice non ha, dunque, provato il nesso di causalità tra la prescrizione della pillola Yaz e l'evento ischemico sofferto e, anzi, tale nesso risulta escluso dalla CTU per tutte le seguenti ragioni: - seppur vi sia documentato nella letteratura scientifica un aumento del rischio di trombosi venosa determinante un evento ischemico, questo effetto collaterale è particolarmente raro (1-2 casi l'anno ogni 10.000 donne rispetto ad un rischio base di 4-7 casi l'anno ogni 10.000 donne in età fertile) soprattutto se si considera il caso di trombosi arteriosa, come quella che ha colpito la paziente, per il quale la stima di rischio decresce ulteriormente (0,06 e 0,4 casi/anno ogni 10.000 donne rispetto a un rischio di base di circa 2 casi ogni 10.000 donne in età fertile); - la finalità di prescrizione della terapia ormonale non era contraccettiva, ma curativa verso una riferita situazione di dismenorrea dolorosa con amenorrea, con cisti ovarica rilevata dall'ecografia, e che la somministrazione di predetto farmaco avrebbe potuto risolvere la sintomatologia di emicrania senz'aurea riferita dalla paziente non solo alla Dott.ssa ### ma anche al neurologo Dott. ### -la pillola Yaz ha un bassissimo dosaggio ormonale ed il rischio trombotico risulta, dalle evidenze scientifiche, non più dimostrabile con dosi di estrogeno inferiori a 50 microgrammi ( la pillola Yaz contiene una piccola quantità di estradiolo-estrogeno di 20 microgrammi e di drospirenone, un progestinico di ultima generazione; quest'ultimo, peraltro, è stato segnalato essere associato ad un aumento di circa 3- 4 volte del rischio relativo trombotico venoso rispetto a quello di donne che non usano pillola contraccettiva, ma non di quello arterioso, come la tipologia che ha colpito parte attrice). - l'emicrania senz'aurea, riferita non solo alla Dott.ssa ### ed appuntata dalla stessa nella scheda ambulatoriale, che parte attrice contesta, bensì anche dal neurologo Dott. ### in scheda ambulatoriale protocollata e non contestata, non è ostativa alla somministrazione di terapie ormonali ed, anzi, la somministrazione di pillole contraccettive che contengono meno di 20 μg di etinilestradiolo, possono aiutare a prevenire l'emicrania mestruale e ridurre la frequenza e, comunque, i preparati moderni, come la pillola ### che contengono meno di 30 μg di etinilestradiolo, non sono ricollegabili ad un aumento del rischio di ictus. 16. Ulteriore motivo di doglianza presentato da parte attrice ### consiste nel fatto che la Dott.ssa ### non avrebbe disposto, prima di procedere con la prescrizione del farmaco, l'effettuazione di esami preventivi che avrebbero potuto evidenziare una qualche condizione della paziente ostativa alla somministrazione di terapia ormonale, asseritamente secondo le linee guida e buone pratiche mediche.
Sul punto la CTU rileva che le linee guida non prevedono, prima della somministrazione di terapia ormonale, alcun esame diagnostico avente ad oggetto eventuali presenze di anomalie trombofiliche per prevenire la trombosi venosa (e non arteriosa come quella del caso in oggetto e verosimilmente non presa a case study perché, come sopra riportato, produce un aumento irrisorio del rischio, stimabile tra 0,06 e 0,4 casi/anno ogni 10.000 donne rispetto a un rischio di base di circa 2 casi ogni 10.000 donne in età fertile).
Infatti, facendo una valutazione del rapporto vantaggi/svantaggi rispetto all'effettuazione di predetti esami, gli svantaggi risultano molto maggiori, come l'eccessiva medicalizzazione delle donne, una controindicazione ingiustificata all'uso della pillola, oneri economici non proporzionati al risultato ed, infine, implicazioni personali e familiari in caso di risultato positivo (“Un aspetto emergente e controverso legato all'utilizzo di contraccettivi EP riguarda l'utilità di sottoporre le donne in procinto di assumere la pillola anticoncezionale a test diagnostici - anche genetici - con lo scopo di accertare l'eventuale presenza di una anomalia trombofilica, intesa come condizione congenita o acquisita predisponente a trombosi. Se da un lato il rischio assoluto di TV associato all'uso di EP in età riproduttiva è basso, la possibilità di un tale evento in giovane età comporta ricadute non trascurabili in termini di successiva morbilità, oltre alla necessità di eseguire una profilassi antitrombotica in caso di situazioni a rischio nel corso della vita (per esempio una gravidanza). ### canto l'opportunità di eseguire uno screening di laboratorio per identificare eventuali anomalie trombofiliche presenta delle incertezze, non essendo chiaro il bilancio tra benefici (riduzione dell'incidenza di TV in corso di terapia con EP, identificazione di soggetti a rischio) e inconvenienti (eccessiva medicalizzazione delle donne, controindicazione ingiustificata all'uso della pillola, oneri economici non proporzionati al risultato). Infine, la disponibilità di test che consentono una diagnosi genetica solleva importanti questioni di carattere etico per le implicazioni che una tale diagnosi comporta per la donna e per i suoi familiari. - pag. 19 della ###. ###, sul punto, afferma che la sopracitata ### di ### in tema di complicanze trombotiche associate all'uso di estroprogestinici nelle donne in età riproduttiva, stabilisce che le strategie per ridurre il rischio trombotico nella terapia con E/P sono esclusivamente la raccolta di un'anamnesi personale e familiare, con particolare attenzione agli eventi trombotici, e l'offerta attiva di informazione e di discussione con la donna sul rischio individuale di trombosi e sulla possibilità di ridurlo.
Tali raccomandazioni sono state assolte dalla Dott.ssa ### con la redazione di apposita scheda ambulatoriale dalla quale non risultava alcun fattore di rischio e dava atto dell'informativa circa i rischi e benefici della prescrizione della pillola ### In ogni caso, la questione deve ritenersi assorbita dalle superiori considerazioni in punto di ritenuta assenza di nesso di causa.
Sempre tale ### stabilisce che, né prima di prescrivere un contraccettivo EP né durante l'uso, si raccomanda l'esecuzione routinaria di esami ematochimici generici, test generici di coagulazione o test specifici per trombofilica (compresi i test genetici). E proprio riguardo ad esami diagnostici preventivi afferma chiaramente che un medico che, applicando le raccomandazioni di questa ### di consenso, prescriva la contraccezione EP senza richiedere l'esecuzione di test di predisposizione genetica segue una buona pratica clinica (pag. 12 della ###. 17. Quanto alle doglianze relative ### all'assenza di adeguata informazione da parte della Dott.ssa ### sui rischi della terapia farmacologica prescritta, da un lato, si rileva, in via assorbente, che, anche laddove si ritenesse leso il diritto di autodeterminazione in esame, non risulta provato, neppure logicamente, alcun danno (v., recentemente, ex multis, Cass. 4682/25), tantomeno in re ipsa, alla luce delle superiori considerazioni in punto di assenza di nesso di causa con l'evento ischemico in esame dell'assunzione della predetta terapia, con conseguente inferibile consenso presunto ed improbabilità di una diversa determinazione della paziente; dall'altro, per completezza, si deve prendere atto che la scheda ambulatoriale formata in corso di visita, asseritamente dalla stessa Dott.ssa ### dà atto che la paziente veniva probabilmente informata verbalmente sui rischi e benefici della terapia prescritta (“### senza aura, probabile psicosomatica da colon irritabile (### … AF negativa.
Pregresse crisi epilettiche risolte. NO fumo. NO ipertensione. AFamiliare N. Dolori pelvici dismerroici. Irregol. Ciclo. Amenorrea … UM 15/02/17 paptest ### retroverso flesso … YAZ per 3 mesi con informazione a rischi e benefici a richiesta. Esami ematici dopo 3 mesi”). Tale documento ha efficacia probatoria indiziaria (ma sulla informazione relativa ai rischi e benefici, v. infra, in punto di contenuto del cd bugiardino). 18. ### motivo di doglianza ### è rappresentato dall'asserita inidoneità del documento formato dalla dott.ssa ### in corso di visita ad assurgere ad elemento probatorio rispetto all'effettuazione di corretta anamnesi familiare e personale, nonché all'effettuazione di informazioni circa i rischi/benefici della somministrazione della terapia. La questione è assorbita dalle superiori considerazioni, ricordando che tale documento, qualificato da parte attrice come “cartella clinica”, deve più propriamente essere considerato, come rilevato dalla CTU in sede di ### una “scheda ambulatoriale” per la quale la legge non prevede particolari requisiti di forma e di sostanza.
Parte attrice, infatti, aveva già contestato predetto documento in sede di ### presentando osservazioni alla ### Quest'ultima aveva replicato che il certificato redatto dalla Dott.ssa ### non poteva essere considerato “cartella clinica” - non essendoci stato nessun ricovero -, bensì una “scheda ambulatoriale” con cui la stessa Dott.ssa ### ha operato una anamnesi personale e familiare della paziente e l'ha informata sul rapporto rischi e benefici dell'assunzione di terapia ormonale.
Tra l'altro, se è vero che il consenso informato è necessario per i “trattamenti sanitari” ai sensi dell'art. 1, comma 2, L. 24/2017, in questo caso, come rileva la stessa ### parte attrice lamenta la non corretta informativa sui rischi e benefici del trattamento farmacologico (“### infine ricordare che per il rilascio di un certificato non è richiesto consenso informato ma capisco cosa contestano i resistenti: l'attestazione contenuta in tale scheda, vale a dire che venne data informazione alla paziente su rischi e benefici della somministrazione di terapia E/P e quindi trasformano una visita ambulatoriale in un ricovero con obbligo di cartella clinica e consenso! - pag. 39 della ###. Nel caso di specie, tale informativa, oltre ad essere attestata nella scheda ambulatoriale prodotta dalla Dott.ssa ### e da ### risulta anche nella disponibilità della stessa parte attrice, essendo la pillola Yaz farmaco dotato di foglio illustrativo (fermo restando che in base ai rilievi della CTU espletata l'evento sofferto dalla ricorrente non è stato eziologicamente collegato all'assunzione della pillola Yaz prescritta dalla Dott.ssa ###.
Nel corso del presente giudizio, per la prima volta, parte attrice ha proposto querela di falso in via incidentale avverso predetto documento, ritenendolo privo di qualsiasi efficacia probatoria, in quanto formato solo successivamente dalla Dott.ssa ### mai sottoposto alla paziente, non firmato, non protocollato né datato e attestante fatti mai avvenuti. Il Tribunale ha rigettato l'istanza di autorizzazione alla proposizione della querela di falso perché ha ritenuto tale documento non rilevante ai fini della ricostruzione del nesso di causa tra la somministrazione della pillola Yaz e l'evento ischemico sofferto da parte attrice, già ampiamente escluso dai rilievi peritali. Tale documento, dunque, non appare dirimente nella ricostruzione del nesso di causa, nel caso in oggetto, per due ordini di ragioni.
La prima attiene all'insussistenza del nesso di causa, già ampiamente motivata in ragione delle caratteristiche della pillola prescritta, a bassissimo dosaggio ormonale, e all'evento in concreto verificatosi, trombosi arteriosa, e non venosa, che ha determinato l'infarto celebrale, anche tenendo conto della condizione di cefalea senza aurea, già precedentemente riferita dalla paziente al neurologo Dott. ### da cui la stessa si era recata per risolvere episodi di cefalea senza aurea e dal quale era stata mandata a visita ginecologica dalla Dott.ssa ### operante nella medesima struttura sanitaria di ### Dunque, la comprovata assenza di nesso causale tra l'occorso evento ischemico e la prescrizione farmacologica censurata rende del tutto irrilevanti le contestazioni mosse da parte attrice all'adeguatezza della raccolta anamnestica ed al valore probatorio del documento fornito a supporto della relativa correttezza.
La seconda considerazione attiene al fatto che la paziente soffriva di emicrania senza aurea, condizione refertata anche dal neurologo Dott. ### che aveva indirizzato la paziente a controllo ginecologico per impostare una terapia farmacologica a seguito di tale controllo (referto del Dott. ### del 27.03.2017). Il fatto che, quindi, la paziente soffrisse di emicrania senz'aurea è accertato e tale circostanza non è ostativa alla somministrazione di terapia ormonale. Tra l'altro la CTU ha approfondito il tema e, come sopra riportato, ha affermato come solo una condizione di emicrania con aurea sia controindicata all'utilizzo di contraccettivi ormonali, anche se tale assunto di basa su dati degli anni '60 e '70, quando i contraccettivi orali contenevano dosi molto più elevate di estrogeni, rispetto ai bassissimi dosaggi ormonali, come sopra riportati, delle pillole di nuova generazione - tra cui rientra la pillola Yaz - che, anzi, essendo sotto i 20 μg di etinilestradiolo, possono aiutare a prevenire l'emicrania e ridurne la frequenza.
Inoltre, come già rilevato, tale documento non deve essere considerato prova di consenso informato, ma tuttalpiù della corretta effettuazione dell'anamnesi familiare e personale della paziente e, quanto alla dazione di informativa sui rischi e benefici della terapia farmacologica, si tratta di elementi che, comunque, a differenza dei “trattamenti sanitari” che si sostanziano in operazioni chirurgiche, sono facilmente reperibili dai pazienti mediante la consultazione del foglio illustrativo. 19. Dunque, nel caso di specie, non sì è verificata alcuna violazione del diritto di autodeterminazione fonte di diritto a risarcimento del danno.
In via generale, si ricorda che "in materia di responsabilità per attività medico-chirurgica, l'acquisizione del consenso informato del paziente, da parte del sanitario, costituisce prestazione diversa rispetto a quella avente ad oggetto l'intervento terapeutico, con la conseguenza che l'errata esecuzione di quest'ultimo dà luogo ad un danno suscettibile di ulteriore e autonomo risarcimento rispetto a quello dovuto per la violazione dell'obbligo di informazione, anche in ragione della diversità dei diritti - rispettivamente, all'autodeterminazione delle scelte terapeutiche ed all'integrità psicofisica - pregiudicati nelle due differenti ipotesi" (Cass. Civ., Sez. 3 - , Ordinanza n. 16892 del 25/06/2019; più recentemente, in ordine alla prova di un danno, patrimoniale o non, anche nel caso di lesione del diritto di autodeterminazione, non essendo ammissibili fattispecie di danno in re ipsa, v. Cass. 16633/23; 4682/25).
Nel presente giudizio, fermo restando l'informativa sui rischi e benefici effettuata nella scheda ambulatoriale dalla Dott.ssa ### e, comunque, nella disponibilità di parte attrice, la prescrizione della pillola Yaz non ha determinano alcuna lesione nè al diritto alla salute della paziente, stante l'insussistenza del nesso di causa, né tanto meno al diritto di autodeterminazione della stessa, non avendo parte attrice allegato e/o provato in alcun modo, il pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale, subito a causa dell'asserito deficit informativo. 20. Per tutte le ragioni sopra indicate, le domande di parte attrice devono essere rigettate. 21. ### giudicante ritiene l'eccezione di difetto di legittimazione attiva di parte attrice, proposta da ### assorbita dalle considerazioni che seguono.
Infatti, il decreto ministeriale 15 dicembre 2023, n. 232, di cui al comma 6 dell'art. 10 della #### è stato pubblicato nella ### n. 51, del 1° marzo 2024 ed è entrato in vigore il 16 marzo 2024, rendendo pienamente applicabile la previsione normativa di cui all'art. 12 delle ### che, perciò, in base al principio tempus regit actum, in quanto norma meramente processuale e non sostanziale, può ritenersi avere determinato una legittimazione attiva (ad causam) sopravvenuta in corso di causa: la presenza in giudizio dell'assicurazione ha soddisfatto, anche alla luce della citata novella, esigenze di economia processuale (ab initio sussistenti in vista di sempre auspicabile potenziale accordo transattivo). 22. Le spese di lite (comprese quelle della fase di ### legali e tecniche e di ### si intendono compensate ai sensi dell'art. 92, comma 2, c.p.c., in quanto nel caso di specie sussistono “gravi ed eccezionali ragioni” richiamate dalla ### con sentenza n. 77/2018.
Tali ragioni si ravvisano nella specificità della materia della responsabilità medica, nel tecnicismo e nelle conoscenze scientifiche richieste alle parti per assolvere gli oneri probatori a carico e a discarico, nonché nella circostanza che, come sopra indicato e più volte ribadito dalla giurisprudenza della Corte di Cassazione, il nesso di causalità tra danno lamentato e condotta del sanitario è tanto elemento costitutivo della pretesa attorea (causalità costitutiva) quanto, al tempo stesso, fattore estintivo idoneo ad escludere la responsabilità del sanitario stesso (causalità estintiva).
Nel caso di specie, per altro, la CTU riconosce a parte attrice una percentuale di invalidità pari al 70% di invalidità permanente, con la conseguenza che situazioni di tal genere necessitano di approfondimento e accertamento peritale, che presuppone una conoscenza tecnica specifica, volto ad escludere il nesso causale rispetto alla condotta del sanitario, anche in ragione della coincidenza temporale in cui l'evento ischemico si è verificato, rispetto alla prescrizione della terapia ormonale ### ogni altra questione. P.Q.M. Il Tribunale di ### definitivamente pronunciando, ogni diversa istanza, eccezione e domanda disattesa: Rigetta le domande proposte da parte attrice ###ra ### Compensa tra le parti le spese di lite.
Rigetta la domanda di lite temeraria ex art. 96, comma 3, c.p.c., presentata dalla Dott.ssa ### e da ### non sussistendone i presupposti. ### 21 ottobre 2025 Il Giudice dott.
causa n. 2233/2022 R.G. - Giudice/firmatari: Anna Lisa Marconi
v5.31
