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REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO Il Tribunale di Bari, ###, nella persona del Giudice unico dott. ### ha pronunciato la seguente SENTENZA nella causa civile di I ### iscritta al n. r.g. 8174/2016 vertente tra #### in proprio e in qualità di esercente la potestà genitoriale sul minore ### rappresentati e difesi dagli avv.ti ### e ### e “CASA di ### S.P.A.”, in persona del legale rappresentante p.t., rappresentata e difesa dall'avv. ### e “### S.P.A.”, in persona del legale rappresentante p.t., rappresentata e difesa dall'avv. ### in CAUSA e #### in ###: come rassegnate all'udienza del 21.5.2024 e nei rispettivi scritti difensivi ### esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione 1 - Con atto di citazione, ritualmente notificato in data ###, gli attori in epigrafe, in proprio e in qualità di eredi di ### hanno evocato in giudizio la “#### S.P.A.” al fine di farne accertare e dichiarare la responsabilità nella causazione del decesso della congiunta (rispettivamente, moglie, madre e nonna) e ottenerne la condanna al risarcimento dei danni non patrimoniali, iure proprio e iure hereditatis, patiti.
Instaurato il contraddittorio, con comparsa depositata il ### si è costituita in giudizio la “### di ### S.p.A.” (d'ora innanzi, per brevità, anche solo “### Maria”), che ha istato per la reiezione della domanda attorea poiché infondata in fatto e in diritto stante l'assenza di responsabilità dei sanitari della stessa nella causazione dei fatti di causa. Inoltre, ha chiesto di essere autorizzata alla chiamata in causa ai fini di manleva la “### S.p.A.” e il dott. ### Con comparsa depositata il 1°.2.2017 si è costituita in giudizio la “#### S.p.A.” deducendo, in primo luogo, la non operatività della polizza assicurativa ###-### 06 stipulata dalla convenuta ### di ### S.p.a.; nel merito, ha chiesto di rigettare la richiesta di risarcimento danni formulata dalla parte attrice poiché infondata in punto di fatto e di diritto nonché sfornita di riscontro probatorio. ### sebbene ritualmente evocato, non si è costituito in giudizio e, pertanto, all'udienza dell'11.7.2017 ne è stata dichiarata la contumacia.
Il giudizio, interrotto a causa del sopravvenuto decesso del procuratore costituito della convenuta compagnia di assicurazione, è stato successivamente riassunto dagli attori.
Il processo è stato istrutito con produzione documentale, prova per testi e Ctu medico-legale.
All'udienza del 21.5.2024 lo scrivente, frattanto subentrato ai precedenti giudici, ha trattenuto la causa in decisione, con assegnazione alle parti dei termini di cui all'art. 190 c.p.c. 2 - La domanda è infondata e, pertanto, deve essere rigettata. 2.1. In primo luogo, al fine di accertare l'eventuale sussistenza della responsabilità della struttura sanitaria e dei medici suoi dipendenti che ebbero in cura ### occorre individuare la normativa applicabile alla vicenda in esame che involge un fatto storico avvenuto nel mese di giugno del 2012.
Il corretto inquadramento si rende, infatti, indispensabile in ragione delle modifiche introdotte in tema di responsabilità sanitaria nell'ultimo decennio.
Nondimeno, s'impone di puntualizzare che, secondo il consolidato orientamento di dottrina e giurisprudenza, in punto di qualificazione della natura della responsabilità civile del medico, dipendente della struttura sanitaria, le previsioni contenute nella l. n. 189/2012, al pari di quelle di cui alla l. n. 24/2017, non hanno portata retroattiva e non possono applicarsi ai fatti avvenuti in epoca precedente alla relativa entrata in vigore (cfr. Cass. n. 28994/2019; in termini Cass. 28990/2019).
Ne discende che, in ossequio alla giurisprudenza consolidatasi prima della novella del 2017, nella vicenda in esame (che ha avuto luogo anteriormente all'entrata in vigore della l. n. 189/2012) la responsabilità del medico al pari di quella della struttura va ricondotta nell'alveo dell'inadempimento da obbligazioni preesistenti disciplinato dall'art. 1218 ### ospedaliero, cioè, risponde a titolo contrattuale per i danni subiti da un privato a causa della non diligente esecuzione della prestazione sanitaria da parte di un medico proprio dipendente ed anche l'obbligazione di quest'ultimo nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto, ma sul “contatto sociale”, ha natura contrattuale, atteso che ad esso si ricollegano obblighi di comportamento di varia natura, diretti a garantire che siano tutelati gli interessi che sono emersi o sono esposti a pericolo in occasione del contatto stesso. In questi casi non può esservi solo responsabilità aquiliana, ma si rinviene una responsabilità di tipo contrattuale, per non avere il soggetto fatto ciò a cui era tenuto in forza di un precedente vincolo. Tale situazione si riscontra nei confronti dell'operatore di una professione c.d. protetta (per la quale cioè è richiesta una speciale abilitazione), particolarmente quando essa abbia ad oggetto beni costituzionalmente garantiti come quello della salute tutelato dall'art. 32 Cost. Pertanto la responsabilità sia del medico che dell'ente ospedaliero per inesatto adempimento della prestazione ha natura contrattuale ed è quella tipica del professionista, con la conseguenza che trovano applicazione il regime proprio di questo tipo di responsabilità quanto alla ripartizione dell'onere della prova, i principi delle obbligazioni da contratto d'opera intellettuale professionale relativamente alla diligenza e al grado della colpa e la prescrizione ordinaria.
Tanto chiarito, per quanto attiene agli oneri probatori ricadenti sulle parti con specifico riguardo alla responsabilità civile nell'attività medico-chirurgica, non può sottacersi che, di recente, la Corte di Cassazione ha dichiaratamente prestato adesione ad un orientamento che ha con tutta evidenza apportato significativi correttivi al risalente indirizzo giurisprudenziale inaugurato da Cass., ###, 30.10.2001, n. 13533, a tenore del quale, in tema di inadempimento di un'obbligazione, il creditore che agisca per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno, ovvero per l'adempimento deve soltanto provare la fonte (negoziale o legale) del suo diritto ed il relativo termine di scadenza, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell'inadempimento (o del non esatto adempimento) della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dell'onere della prova del fatto estintivo dell'altrui pretesa, costituito dall'avvenuto ### adempimento.
Meritano in specie di essere segnalate le sentenze n. 28991/2019 e n. 28992/2019 della ### (c.d. di ### elaborate nell'ambito del progetto “Sanità”), nelle cui motivazioni si afferma che “ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l'inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, la causa imprevedibile ed inevitabile dell'impossibilità dell'esatta esecuzione della prestazione”.
In particolare, relativamente al rapporto tra responsabilità contrattuale in campo medico e causalità materiale, la Corte di Cassazione ha premesso innanzitutto che: - negare che incomba sul paziente creditore di provare l'esistenza del nesso di causalità fra l'inadempimento ed il pregiudizio alla salute significa espungere dalla fattispecie costitutiva del diritto l'elemento della causalità materiale; - invece, la causalità relativa tanto all'evento pregiudizievole quanto al danno conseguenziale è comune ad ogni fattispecie di responsabilità, contrattuale ed extracontrattuale, quale portato della distinzione fra causalità ed imputazione; - il fatto “che la causalità materiale si iscriva a pieno titolo anche nella dimensione della responsabilità contrattuale trova una testuale conferma nell'art. 1227 c.c., comma 1, che disciplina proprio il fenomeno della causalità materiale rispetto al danno evento sotto il profilo del concorso del fatto colposo del creditore (Cass. 19 luglio 2018, n. 19218; 21 luglio 2011, n. 15991), mentre il comma 2 attiene, come è noto, alle conseguenze pregiudizievoli del danno evento (c.d. causalità giuridica). Ogni forma di responsabilità è dunque connotata dalla congiunzione di causalità ed imputazione”.
Su questo “tronco comune” si innesta il tratto distintivo della responsabilità da inadempimento contrattuale, rappresentato dalla “premessa della relazionalità”, da cui consegue che il “danno derivante dall'inadempimento dell'obbligazione non richiede la qualifica dell'ingiustizia, che si rinviene nella responsabilità extracontrattuale, perché la rilevanza dell'interesse leso dall'inadempimento non è affidata alla natura di interesse meritevole di tutela alla stregua dell'ordinamento giuridico, come avviene per il danno ingiusto di cui all'art. 2043 (cfr. Cass. Sez. U. 22 luglio 1999, n. 500), ma alla corrispondenza dell'interesse alla prestazione dedotta in obbligazione (arg. ex art. 1174 c.c.). E' la fonte contrattuale dell'obbligazione che conferisce rilevanza giuridica all'interesse regolato”.
Sicché, “la causalità materiale, pur teoricamente distinguibile dall'inadempimento per la differenza fra eziologia ed imputazione, non è praticamente separabile dall'inadempimento, perché quest'ultimo corrisponde alla lesione dell'interesse tutelato dal contratto e dunque al danno evento”.
Ragion per cui, acquistando la causalità autonomia di valutazione solo quale causalità giuridica, l'assorbimento pratico della causalità materiale nell'inadempimento fa sì che tema di prova del creditore resti solo quello della causalità giuridica (oltre che della fonte del diritto di credito), ovvero quanto costantemente ribadito a far data dalla pronuncia Cass., ###, 30.10.2001, n. 13533.
Tali considerazioni, tuttavia, ha ulteriormente puntualizzato la Suprema Corte, non valgono per il diverso territorio del facere professionale, ove “la causalità materiale torna a confluire nella dimensione del necessario accertamento della riconducibilità dell'evento alla condotta secondo le regole generali sopra richiamate”. Ciò poiché “se l'interesse corrispondente alla prestazione è solo strumentale all'interesse primario del creditore, causalità ed imputazione per inadempimento tornano a distinguersi anche sul piano funzionale (e non solo su quello strutturale) perché il danno evento consta non della lesione dell'interesse alla cui soddisfazione è preposta l'obbligazione, ma della lesione dell'interesse presupposto a quello contrattualmente regolato”.
Tale interesse presupposto corrisponde al diritto alla salute, rispetto al quale l'interesse corrispondente alla prestazione oggetto di obbligazione ha natura strumentale.
Conseguentemente, “dato che il danno evento nelle obbligazioni di diligenza professionale riguarda, come si è detto, non l'interesse corrispondente alla prestazione ma l'interesse presupposto, la causalità materiale non è praticamente assorbita dall'inadempimento.
Quest'ultimo coincide con la lesione dell'interesse strumentale, ma non significa necessariamente lesione dell'interesse presupposto, e dunque allegare l'inadempimento non significa allegare anche il danno evento il quale, per riguardare un interesse ulteriore rispetto a quello perseguito dalla prestazione, non è necessariamente collegabile al mancato rispetto delle leges artis ma potrebbe essere riconducibile ad una causa diversa dall'inadempimento”.
La violazione delle regole della diligenza professionale non ha dunque un'intrinseca attitudine causale alla produzione del danno evento.
Il creditore, pertanto, ha l'onere di allegare la connessione puramente naturalistica fra la lesione della salute, in termini di aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuove patologie, e la condotta del medico e, posto che il danno evento non è immanente all'inadempimento, ha anche l'onere di provare quella connessione, e lo deve fare sul piano meramente naturalistico sia perché la qualifica di inadempienza deve essere da lui solo allegata, ma non provata (appartenendo gli oneri probatori sul punto al debitore), sia perché si tratta del solo profilo della causalità materiale, il quale è indifferente alla qualifica in termini di valore appresentata dall'inadempimento dell'obbligazione ed attiene esclusivamente al fatto materiale che soggiace a quella qualifica.
In altri termini, il creditore di prestazione professionale che alleghi un evento di danno alla salute, non solo deve provare quest'ultimo e le conseguenze pregiudizievoli che ne siano derivate (c.d. causalità giuridica), ma deve provare anche, avvalendosi eventualmente pure di presunzioni, il nesso di causalità fra quell'evento e la condotta del professionista nella sua materialità, impregiudicata la natura di inadempienza di quella condotta, inadempienza che al creditore spetta solo di allegare; “una volta che il creditore abbia provato, anche mediante presunzioni, il nesso eziologico fra la condotta del debitore, nella sua materialità, e l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie, sorgono gli oneri probatori del debitore, il quale deve provare o l'adempimento o che l'inadempimento è stato determinato da impossibilità della prestazione a lui non imputabile. Emerge così un duplice ciclo causale, l'uno relativo all'evento dannoso, a monte, l'altro relativo all'impossibilità di adempiere, a valle”.
Il nesso di causalità materiale che il creditore della prestazione professionale deve provare è quello fra intervento del sanitario e danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie; il nesso eziologico che invece spetta al debitore di provare, dopo che il creditore abbia assolto il suo onere probatorio, è quello fra causa esterna, imprevedibile ed inevitabile alla stregua dell'ordinaria diligenza di cui all'art. 1176, comma 1, ed impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale (art. 1218 c.c.). 2.2 - Dopo aver opportunamente delineato le coordinate ermeneutiche in materia e facendo applicazione dei suddetti approdi interpretativi della giurisprudenza di legittimità alla vicenda in esame, mette conto in primo luogo evidenziare che gli attori, a sostegno della domanda proposta, dopo aver denunciato l'assenza -nella documentazione sanitariadegli esami preoperatori, con particolare riferimento all'ecocardiogramma, e dei verbali operatori degli interventi cui ### fu sottoposta il ### e l'8.6.2012, hanno lamentato le seguenti inadempienze, imputate ai sanitari dalla ### di cura ### - “nel corso dell'intervento cardiochirurgico mininvasivo si verificò la lesione dell'auricola (###, necessariamente ed inevitabilmente riconducibile ad errore umano durante l'intervento, che comportò una serie di complicazioni: un tempo di CEC (circolazione extracorporea) francamente lungo, di quasi tre ore (171 minuti) e un tempo di ischemia miocardica altrettanto lungo, di oltre un'ora e mezza (95 minuti), soprattutto se rapportati alla semplicità del gesto chirurgico effettuato”; - “seppur fu corretto procedere all'impianto di un anello protesico, non fu affatto corretta la scelta delle dimensioni dell'anello stesso che, essendo sottodimensionato, determinò la comparsa del SAM e la persistenza di una insufficienza mitralica significativa che influirono pesantemente sul successivo decorso e sull'esito infausto”; - “l'equipe che operò la signora ### infatti, pur disponendo degli strumenti per prevedere ed evitare il SAM postoperatorio, omise di utilizzarli contravvenendo così alle linee guida ed alle buone pratiche chirurgiche dando origine all'evento che concorse all'exitus della paziente. Si trattò, dunque, di un evento avverso che era del tutto prevedibile ed evitabile se solo i sanitari avessero tenuto un comportamento corretto”; - “il secondo intervento finalizzato al trattamento del SAM e del rigurgito residuo fu eseguito quando ormai le condizioni generali della ### erano del tutto deteriorate”.
In sostanza, parte attrice ha denunciato ### la “errata scelta nell'iniziale tecnica chirurgica da eseguire sulla paziente che comportò, inevitabilmente come conseguenza, l'insorgere della SAM” nonché ### l'attesa “di ben 71 minuti” prima che, una volta riscontrata -nel corso dell'interventola lesione dell'auricola atriale sinistra (che aveva dato luogo a una “importante emorragia”), i sanitari decidessero di intervenire per riparare siffatta lesione.
Tuttavia, all'esito dell'istruttoria svolta nel corso del giudizio, non è emersa alcuna responsabilità dei sanitari della ### di cura ### in ordine alla scelta dell'impianto protesico e all'esecuzione dei succitati interventi, né risulta provato il nesso di causalità tra l'esecuzione dell'intervento di valvuloplastica cui ### fu sottoposta e il suo successivo decesso, attesa la convergenza delle conclusioni cui sono pervenuti i periti del PM, prima, e l'ausiliare del giudice, poi.
È necessario innanzitutto effettuare le seguenti considerazioni in merito alle ### carenze riscontrate nella documentazione medico-sanitaria.
Nell'ambito del procedimento penale -iscritto al n. 10461/12 R.G.N.R. mod. 21- instaurato a seguito della presentazione, in data ###, della denuncia-querela da parte del fratello di ### presso l'### e ### della ### di ### e che ha visto indagati ##### per il delitto di cui agli articoli 113 e 589 c.p. “per aver cagionato, in cooperazione colposa tra loro, la morte di ### reato commesso in ### dal 3 giugno 2012 al 9 giungo 2012, data del decesso”, gli ufficiali di PG hanno acquisito il ### contenente le immagini relative agli esami radiografici effettuati nel corso del ricovero e la cartella clinica relativa alla defunta.
Inoltre, la ### dell'odierna convenuta -il ### e il 1°.10.2012- ha trasmesso alla ### della Repubblica presso il Tribunale di ### contenente gli esami strumenti cui ### era stata sottoposta il ###.
In data ### i Periti, dott. ### - ### dell'### di ### dell'### “Miulli” di ### delle ### e dott. ### - già ### della ### di ### dell'### “### Fazzi” di ### incaricati dal PM titolare delle attività d'indagine hanno eseguito l'autopsia sul cadavere di ### In data ### il G.I.P. presso il Tribunale di ### ha disposto l'archiviazione ex art. 409 c.p.p. per infondatezza della notizia di reato. Orbene, sulla scorta dell'esame autoptico e della documentazione medico-sanitaria acquisita dagli inquirenti e presente in atti nell'ambito del presente giudizio i periti nominati dal PM, prima, e l'ausiliario del giudice, poi, hanno potuto ricostruire il quadro clinico e l'evoluzione clinica della patologia che aveva affetto ### V'è, infatti, certezza in merito ### alle patologie da cui la de cuius era affetta al momento del ricovero ( “disturbi della valvola mitrale”, morbo di ### con insufficienza mitralica severa, ipertensione arteriosa, insufficienza renale cronica in reni policistici e broncopatia cronica), ### ai motivi che hanno indotto i sanitari della “### Maria” a eseguire l'intervento del 4.6.2012 (l'intervento di valvuloplastica è stato richiesto proprio dalla ricorrenza di una insufficienza valvolare mitralica), ### alla durata dell'intervento e ai motivi del prolungamento dello stesso (sui quali si farà ritorno nel prosieguo), ### all'evoluzione dello stato di salute della paziente (riportata quotidianamente in cartella clinica) a seguito della prima operazione e alle circostanze che hanno reso necessario il secondo intervento, dell'8.6, di sostituzione valvolare mitralica (persistenza di un SAM significativo), ### alle cause del decesso di ### In altri termini, la documentazione in atti -carente ma non inesistente, valutata alla luce dell'intero compendio probatorio formatosi in corso di causa e, dunque, sulla scorta di una valutazione non atomistica dello stesso, ha consentito -sia in sede ###sede civiledi pervenire a conclusioni non meramente ipotetiche e dubitative ma fondate su elementi fattuali concreti.
Ebbene, tanto dalle operazioni necroscopiche effettuate dai ### del PM quanto dagli accertamenti documentali espletati dal Ctu non sono emersi profili di inadempimento in capo ai medici della “### Maria”, non rinvenendosi circostanze di fatto da cui desumere, anche soltanto in via ipotetica, la sussistenza di errori ascrivibili ai sanitari.
Non si comprende, d'altronde, in assenza di riscontri probatori (stante, peraltro, la concordanza di entrambi gli elaborati, peritale e consulenziale) e considerato che, si ribadisce, la documentazione è, in parte, carente ma non assente, sulla scorta di quali circostanza medicoscientifiche potrebbe pervenirsi a formulare un giudizio di sussistenza di responsabilità in capo ai sanitari (cfr., sul punto, pag. 45 della ###.
A questo punto, occorre dare atto, in primo luogo, delle conclusioni rassegnate dai ### del PM.
Preliminarmente, giova rammentare che il giudice può trarre argomenti di prova anche dalle risultanze istruttorie del giudizio penale, in quanto non esiste nel nostro ordinamento, al di fuori dei casi di prova legale, una gerarchia delle prove, per cui i risultati di talune di esse debbano necessariamente prevalere nei confronti di altri dati probatori, essendo la valutazione delle prove rimessa al prudente apprezzamento del giudice, il quale può utilizzare come fonte di convincimento anche prove raccolte in un diverso giudizio fra le stesse o altre parti, esaminandone direttamente il contenuto ovvero ricavandolo dalla sentenza o dagli atti del processo penale e effettuando la relativa valutazione con ampio potere discrezionale (Cass. 5009/2009; 11199/2000; Cass. 11157/1996; Cass. 623/1995: "Per la formazione del proprio convincimento, il giudice può utilizzare anche le prove raccolte in un diverso processo, svoltosi tra le stesse o altre parti, dopo che la relativa documentazione è stata ritualmente prodotta dalla parte interessata"; Cass. 5874/1993; Cass. 2968/1982: "Il giudice che fondi il proprio convincimento sulle risultanze di una sentenza penale non è tenuto a disporre la previa acquisizione degli atti del relativo processo ed esaminare il contenuto, qualora, per la formazione di un razionale convincimento, ritenga sufficienti le risultanze della sola sentenza").
Prove atipiche sono gli scritti provenienti da terzi a contenuto testimoniale; gli atti dell'istruttoria penale o amministrativa; i verbali di prove espletati in altri giudizi; le sentenze rese in altri giudizi civili o penali, comprese le sentenze di patteggiamento; le perizie.
Non è ostativo alla loro diretta utilizzabilità la circostanza che siano prove raccolte al di fuori del processo o la posizione processuale assunta nel giudizio penale dalle parti, poiché il contraddittorio tra le stesse si instaura con la produzione in giudizio, senza che ne derivi alcuna violazione del principio di cui all'art. 101 c.p.c. (la giurisprudenza di legittimità ha chiarito che: “nell'ordinamento processuale vigente manca una norma di chiusura sulla tassatività tipologica dei mezzi di prova, sicché il giudice può legittimamente porre a base del proprio convincimento anche prove c.d. atipiche, quali le dichiarazioni scritte provenienti da terzi, della cui utilizzazione fornisca adeguata motivazione e che siano idonee ad offrire elementi di giudizio sufficienti, non smentiti dal raffronto critico con le altre risultanze istruttorie, senza che ne derivi la violazione del principio di cui all'art. 101 c.p.c., atteso che, sebbene raccolte al di fuori del processo, il contraddittorio si instaura con la produzione in giudizio” (cfr. Cass. n. 17392/2015).
Sicché, con la produzione in giudizio degli atti del procedimento penale (tra cui, appunto, la perizia) si è instaurato il contraddittorio tra le parti che ben ha consentito alle stesse di esercitare il proprio diritto di difesa.
Va, in secondo luogo, rimarcato che si tratta di considerazioni medico-legali operate all'esito dell'autopsia sul cadavere di ### a distanza di pochi giorni dal decesso, e, dunque, non soltanto in forza di un mero esame documentale.
Tanto premesso, i periti del PM hanno ricondotto la causa del decesso della paziente ad una “coagulazione intravascolare disseminata (### con emorragia incontrollabile in soggetto già sottoposto ad intervento chirurgico per insufficienza mitralica severa da ### di ### affetto altresì da grave malattia policistica sia dei reni che del fegato”, opzione condivisa dal ### Appare utile riportare i seguenti passatti della relazione peritale: - “alla fine dell'intervento l'insufficienza mitralica severa risultò inalterata a causa di una prima grave complicanza sopraggiunta e cioè la comparsa di un SAM (### dinamico (variabile con l'emodinamica) importanta, e che questo migliorò dopo espansione volemica e sospensione della dobutamina)”; - alla fine dell'intervento, “il chirurgo si accorse di una seconda complicazione e cioè di un'importante emorragia dall'auricola atriale sinistra (### che richiese un supplemento di assistenza cardiocircolatoria in CEC per altri 71 minuti per tentare di fermarla purtroppo però senza successo”; - “si rese pertanto necessario convertire l'intervento mini invasivo in intervento classico in sternotomia mediana per dominare l'emorragia”; - il tempo di CEC e di ischemia miocardica durante il primo intervento, sebbene indubbiamente lunghi (“soprattutto se rapportati alla semplicità del gesto chirurgico effettuato”) non rappresentano un elemento necessariamente “causa di insuccesso chirurgico”, “in quanto, pur essendo in questo caso la durata dell'intervento superiore alla media, essa non è eccessiva a tal punto da dover necessariamente compromettere l'esito stesso dell'intervento e si può ben considerare come collocato nella parte alta del range di normalità dei tempi chirurgici” (a conferma della già rimarcata assenza di elementi concreti e fattuali da cui desumere la sussistenza di una “malpractice”); - il miglioramento registratosi nella giornata del 6 giugno “ha fatto, verosimilmente, propendere il chirurgo per un atteggiamento cauto, di osservazione della situazione, piuttosto che per uno aggressivo e cioè di reintervenire subito sulla valvola mitrale”; - l'uso della tecnica ricostruttiva (praticata nel primo intervento) - anziché di quella sostitutiva“andava comunque fatto in circolazione extracorporea”.
I ### nominati dal PM, in particolare, hanno posto in rilievo (cfr. pag. 140 dell'elaborato) la gravità delle plurime patologie (delle quali si è già detto) da cui ### era affetta all'epoca in cui fu ricoverata presso la “### Maria”, ossia il morbo di ### della valvola mitrale “che era gravemente insufficiente” nonché la “grave malattia policistica sia renale che epatica”.
Si trattava, cioè, di un complesso quadro pluri-patologico, di cui non può non tenersi conto.
In secondo luogo, hanno evidenziato che: a) l'intervento cardiochirurgico sulla valvola mitrale del 4.6.2012 “era indicato”; b) la correzione dell'insufficienza mitralica, eseguita in CEC con tecnica miniinvasiva tramite applicazione di un anello protesico, fu effettuata in maniera corretta; c) l'intervento chirurgico del 4.6 fu “necessariamente prolungato” (e questo aspetto si mostra dirimente) a causa di una lacerazione dell'auricola dell'atrio sinistro, “riconosciuta e trattata con successo tramite conversione dell'intervento mini invasivo in intervento tradizionale in sternotomia mediana”; d) l'emorragia di tipo medico comparsa dopo l'intervento in parola non fu “legata a problemi chirurgici” (altro aspetto dirimente); e) sia l'emorragia sia la SAM furono trattati “con buon risultato”, tanto che la prima scomparve e il secondo diminuì (donde il miglioramento registrato il 6.6); f) la scelta di procedere al secondo intervento chirurgico (eseguito l'8.6 “in condizioni di necessità e di estrema gravità clinica”) fu corretta, in quanto resa necessaria dalla ricomparsa “in maniera importante” il 7.6 del SAM (l'ulteriore attesa, infatti, “non avrebbe, con elevata probabilità logica quindi e alto grado di credibilità razionale, migliorato la situazione); g) le prestazioni rese dai sanitari della “### Maria” furono ispirate ai principi di scienza validati dalla letteratura scientifica più aggiornata e autorevole del settore nonché unanimemente condivisi nella pratica clinica quotidiana, “ancorché gravate da complicanze ovvero da eventi indesirati che possono capitare occasionalmente, e per i quali al concetto della implicita conoscenza si contrappone quello della ineluttabilità”.
In altri termini, le complicanze sopraggiunte e intervenute nel corso del ricovero presso la “### Maria” non sono eziologicamente connesse a un contegno negligente o, comunque, inadempiente dei sanitari, trattandosi di eventi indesiderati e ineluttabili, possibili a verificarsi anche in caso di interventi chirurgici (di quel tipo) eseguiti correttamente secondo le leges artis, e che, peraltro, nel caso di specie, sono stati riconosciuti e trattati con successo.
Del medesimo tenore le considerazioni di ordine scientifico effettuate dal Consulente nominato nell'ambito del presente giudizio, dott.ssa ### - “la scheda anestesiologica riporta nel riquadro dedicato (### la dicitura “IM #### 30 mmHg” e ragionevolmente gli specialisti giunsero a tale definizione poiché, all'epoca, in possesso degli accertamenti strumentali indispensabili per porre tale indicazione. A fronte di detta indicazione da parte degli anestesisti è possibile affermare che la signora ### fosse affetta da una insufficienza mitralica severa già con segni di grado di compromissione clinica avanzata (ventricolo sinistro dilatato ed ipertensione polmonare)”; - “### di riferimento all'epoca dei fatti (### condivise della ### di ### e dell'### di ###toracica)i, indicano come “### is indicated in asymptomatic patients with LV dysfunction (### ≥45 mm and/or ### ≤60%)” in classe ### e “### valve repair should be the preferred technique when it is expected to be durable” sempre in classe ###. Tanto a significare che indicato fu il programmato atto operatorio sulla paziente, allo scopo di procedere con la riparazione della valvola mitrale”; - “pur in assenza del verbale operatorio, è noto che la paziente fu sottoposta ad intervento di annuloplastica con anello undersized 34 mm, ma non si è a conoscenza di quella che era l'anatomia valvolare riscontrata (non essendo tantomeno in possesso di un ecocardiogramma preoperatorio) e tanto, come è ovvio, non consente una adeguata analisi in merito alla corretta della scelta chirurgica effettuata”; - “### come precedentemente specificato, è indubbio che l'intervento chirurgico fu eseguito nel contesto di una insufficienza mitralica attribuibile ad una dilatazione dell'annulus (non menzione di altro meccanismo nei dati riportati in scheda anestesiologica, non alcun elemento di acuzie) e, per tali motivazioni, la tipologia di intervento eseguito potrebbe considerarsi congrua”; - “Con riferimento alla questione del sottodimensionamento dell'anello protesico applicato, deve sottolinearsi che, in senso assoluto, la misura applicata non configura un reale sottodimensionamento ovvero una plastica riduttivaii che è definibile come tale per taglie di 26-30 mm. Sebbene nelle malattie degenerative della mitrale (M. di ###, da cui era affetta la signora ### è usuale l'applicazione di anelli protesici di 36 mm o superiori (da cui la dicitura correttamente utilizzata dai sanitari di anello undersized), non può non menzionarsi un lavoro di ### e coll. del 2007, in cui fu dimostrato che non sussiste correlazione tra la taglia dell'anello applicato e l'occorrenza di SAM (###, ovvero di quella evenienza che complicò il primo decorso clinico della paziente”; - quindi, “è possibile affermare che la procedura chirurgica eseguita fu - in linea generale - connotata da una correttezza sia nella sua indicazione che nella scelta protesica applicata”; - “In sintesi, il quadro clinico preoperatorio era quello di uno scompenso cardiaco congestizio (dimostrato anche dal dato ecocardiografico di ### 30 mmHg, ovvero di ipertensione polmonare, seppur lieve) complicato da insufficienza renale cronica severa con anemia consensuale (HB < 13 gr/dl). Può inoltre dedursi che l'insufficienza renale era chiaramente imputabile ad una importante vera malattia policistica coinvolgente anche il fegato (così come appurato in sede autoptica). A tanto deve aggiungersi che, da una attenta disamina degli esami di laboratorio preoperatori, la conta piastrinica appare ai limiti inferiori della norma ed il PT risulta leggermente aumentato (in astratto attribuibili anch'essi a seppur lievi segni di disfunzione epatica da malattia policistica multiorgano)”; - “Precisandosi come questo quadro non configuri una particolare difficoltà tecnica rispetto al gesto chirurgico, non gli si può comunque non attribuire uno score predittivo di difficoltà di gestione postoperatoria con eventuale aumento del rischio di bassa gittata (stante lo scompenso cardiaco) e di emorragia post-operatoria (posta l'insufficienza renale e l'anemia)”; - “### [come già affermato a chiare lettere in sede autoptica dai periti del PM, ndr], si tratta di complicanze previste in assoluto, ma non prioritariamente prevenibili (il tentativo di un miglior compenso cardiocircolatorio sarebbe stato impossibile da ottenere a fronte della severa insufficienza mitralica), potendo per tali ragioni ed in astratto - pur con le riserve già esposte in merito alla assente descrizione dell'atto chirurgico - considerarsi adeguato al caso specifico il timing dell'intervento”; - “### attraverso la lettura della cartella clinica è noto che il primo atto operatorio si complicò con due eventi, uno - più comune nelle procedure di plastica della valvola mitrale - il SAM (###, l'altro - decisamente più raro - una lesione sanguinante dell'auricola sinistra”; - “### (### è un anomalo movimento anteriore di parte o tutta la valvola mitrale durante la sistole. È riscontrabile in circa il 10% degli interventi di plastica della valvola mitrale con grado differente potendo intendersi dalla protrusione dell'apparato cordale senza ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro fino al completo dislocamento del lembo anteriore della valvola mitrale nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro con ostruzione severa e sindrome da bassa gittata. Nella maggior parte dei casi, nelle diverse statistiche pubblicate, il SAM si risolve con approccio medico attraverso l'espansione volemica, la sospensione degli inotropi e il beta-blocco”; - “Nel caso in esame l'approccio utilizzato appare sovrapponibile a quello indicato da team chirurgici di riferimento nazionale ed internazionale, ovvero: 1) ### della complicanza mediante ecografia transesofagea intraoperatoria. 2) Management in primo step medico mediante sospensione degli inotropi, espansione volemica e beta blocco. 3) Monitoraggio in terapia intensiva non solo clinico ma anche anatomo-funzionale mediante ecografia transesofagea. 4) Correzione chirurgica per ricomparsa del SAM ma soprattutto per persistenza di sindrome da bassa gittata”; - “### anticipato, la seconda complicanza che si manifestò nel corso del medesimo intervento fu una lesione sanguinante dall'auricola sinistra che richiese il prolungamento della ###
Corporea (### di 71 minuti. Anche quest'ultima deve ritenersi comunque adeguatamente rilevata e corretta”; - “A differenza del ### la lesione traumatica intraoperatoria dell'auricola sinistra è un evento estremamente raro riportato anedotticamente in letteratura come già indicato dai consulenti di uffici del procedimento penale. Non vi sono particolari tecniche chirurgiche che possono aumentare o ridurre l'incidenza di tale evento che appare pertanto come una fatalità non prevedibile, non prevenibile né tecnica/operatore dipendente. Anche in questo caso, gli operatori riconobbero l'evento avverso, tanto da correggerlo anche ricorrendo alla conversione di un approccio mininvasivo toracotomico, in un approccio più esteso sternotomico”; - “### che oggettivamente produsse il descritto evento avverso fu un prolungamento del tempo di CEC che fu complessivamente di 241 minuti. Il tempo di durata della CEC rappresenta un punto nodale dell'analisi del caso in essere poiché individuato dai ### di parte come causa della ### (### che provocò la morte della signora Gentile”; - “Sebbene ancora oggi non siano del tutto noti gli effetti della CEC sull'attivazione dei processi infiammatori ed i meccanismi di innesco della CID - tanto che entrambe sono costantemente oggetto di studio - è tuttavia innegabile che in via teorica possa esistere una correlazione tra i due eventi”; - “Va osservato che nessuna linea guida, né tantomeno l'esame della letteratura di riferimento, consente di individuare un tempo massimo e neppure minimo di durata della CEC per tutti i tipi di intervento cardiochirurgici. Si può però osservare che nel trapianto cardiaco il tempo di CEC è mediamente di gran lunga superiore alle 4 ore (che spesso è solo il tempo di ischemia fredda, ovvero di clampaggio) senza che ciò determini un aumentato rischio di mortalità.
Pertanto, pur non potendo affermare che sia definibile una durata massima di ### possiamo certamente constatare che 241 minuti è un tempo che rientra nei limiti di sicurezza”; - “Relativamente alla durata della CEC nella tipologia di intervento in specie, va osservato che il tempo di clampaggio, ovvero il tempo che identifica la esecuzione dell'atto chirurgico, è stato di 95 minuti, durata assolutamente compatibile con l'esecuzione di una plastica mitrale su malattia di ### in approccio toracotomico. Il restante tempo è, evidentemente, imputabile ad una gestione complessa di due complicanze. Occorre pertanto chiedersi se esiste una correlazione lineare con i successivi eventi avversi, ovvero con la ### In proposito si riporta un lavoro pubblicato dal gruppo del ### nel 2008. Analizzando oltre 5000 pazienti sottoposti a cardiochirurgia, i colleghi del ### attraverso una complessa analisi multivariata ed univariata hanno evidenziato che esiste una correlazione diretta e lineare tra durata della CEC e gli eventi avversi post-operatori (sanguinamento, prolungamento del tempo di intubazione, insufficienza renale, dialisi, eventi neurologici, ecc..), ma non è possibile definire né un tempo preciso, né un cut-off di rischio. Inoltre, l'analisi dei fattori preoperatori ha consentito di individuare nell'insufficienza renale un fattore indipendente di rischio di prolungamento della ### Nel loro studio oltre 100 pazienti hanno avuto un tempo di CEC di 240 minuti o superiore”; - contrariamente a quanto sostenuto da parte attrice, “### l'intervento fu eseguito in regime di elezione e non di urgenza, l'attività sanitaria prestata non era propriamente inquadrabile in una prestazione routinaria. Rammentandosi che la prestazione fu richiesta con una classe di priorità A (ovvero entro 30 giorni, caratterizzante di fatto una urgenza differibile) deve altresì segnalarsi che sulla sig.ra ### gravavano altresì una insufficienza cardiaca congestizia ed una insufficienza renale cronica severa (stante gli indici di funzionalità renale riportati in scheda anestesiologica pre-operatoria). Precisandosi come questo quadro non configuri una particolare difficoltà tecnica rispetto al gesto chirurgico, non gli si può comunque non attribuire uno score predittivo di difficoltà di gestione post-operatoria con eventuale aumento del rischio di bassa gittata (stante lo scompenso cardiaco) e di emorragia post-operatoria (posta l'insufficienza renale e l'anemia)”; - “In ultimo, la rottura dell'auricola sinistra, seppur evento raro, rappresenta anch'esso una complicanza prevista in dette fattispecie che - nel caso della sig.ra ### - determinò una grave emorragia trattata mediante conversione dell'accesso chirurgico toracotomico in quello tradizionale ###, con più agevole risoluzione del problema”.
Inoltre, l'ausiliare del giudice ha chiarito che l'impianto di una protesi sottodimensionata non può essere considerato, a prescindere, un errore chirurgico: “### studi infatti dimostrano come una maggiore efficacia delle procedure di anuloplastica è stata acquisita ricorrendo all'impiego di anelli protesici sottodimensionati (“undersizing”) che sembrano favorire la chiusura dei lembi valvolari ipomobili”.
Alla luce di quanto innanzi, sulla scorta dei dati anamnestici e obiettivi raccolti e dell'esame della documentazione in atti, sia i ### sia il Ctu (unitamente allo specialista che l'ha coadiuvato) hanno formulato considerazioni adeguatamente motivate, puntuali, approfondite nonostante la evidente complessità della fattispecie in esame e pienamente conformi tra loro.
Le considerazioni effettuate e le conclusioni rassegnate dagli ausiliari meritano di essere integralmente condivise da questo Tribunale in quanto rese nel contraddittorio delle parti e immuni da vizi logici e metodologici. ###, in particolare, ha preventivamente esaminato le prospettazioni tecniche delle parti, ricostruito il dato storico-clinico di ### e valutato la documentazione sanitaria prodotta in giudizio. ### consulenziale è senza dubbio esaustivo e sorretto da una motivazione approfondita, completa e dettagliata.
Tutte le affermazioni operate dal Consulente sono sorrette da osservazioni di carattere scientifico e sono corredate da numerosi riferimenti alla letteratura scientifica.
Le valutazioni poc'anzi riportate sono lineari e non lasciano alcun margine di incertezza.
In sostanza, i consulenti non hanno ravvisato profili di negligenza e imprudenza nelle condotte tenute dai sanitari della ### di cura “### Maria”, con riferimento sia alla scelta e alle tempistiche dell'intervento sia alle modalità di esecuzione dello stesso sia, infine, alla gestione delle complicanze sopravvenute (per causa non imputabile ai sanitari) e, dunque, alla scelta di procedere al secondo intervento. ###, e in linea generale, occorre ribadire quanto già ampiamente sottolineato, ossia che -se è vero che l'incompletezza della cartella clinica non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, cui è dato fare ricorso a presunzioni se la prova diretta è stata resa impossibile dalle omissioni documentali del debitore (v. Cass. n. 29498/2019)- è altresì vero che solo quando l'incompletezza della cartella clinica renda impossibile l'accertamento del relativo nesso eziologico e il medico abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno, può dirsi provato il nesso di causalità materiale (Cass., sentenza 24 febbraio8 luglio 2020, n. 14261, Cass., ordinanza 18 febbraio 2021 n. 4424, Cass. Sez. 3-, Sentenza n. 28991 del 11/11/2019; ### 3-, Sentenza n. 27561 del 21/11/2017; ### 3, Sentenza n. 12218 del 12/6/2015; ### 3, Sentenza n. 1538 del 26/1/2010).
Così non è, come visto, nel caso di specie.
Va, da ultimo, rammentato che l'accertamento del nesso eziologico avviene combinando la regola del “più probabile che non” con la regola della “prevalenza relativa della probabilità” (Cass. Ordinanza del 6 luglio 2020, n. 13872).
Essa si compone della regola del più probabile che non, in base alla quale il giudice deve scegliere l'ipotesi che, sulla base delle prove allegate, è dotata di un “grado di conferma logica superiore all'altra” e la regola della prevalenza relativa, secondo cui il giudice deve scegliere come “vero” l'enunciato che ha ricevuto il grado relativamente maggiore di conferma sulla base delle prove disponibili.
Nella fattispecie in rassegnate, sulla scorta delle risultanze probatorie, l'ipotesi dotata di un grado di conferma logica superiore rispetto a quella opposta, proposta da parte attrice, è senz'altro quella del corretto operato dei medici che ebbero in cura ### e dell'assenza di responsabilità e/o di inadempienze assistenziali in capo alla clinica convenuta.
Pertanto, la domanda attorea avente ad oggetto l'accertamento della responsabilità della clinica convenuta deve essere rigettata. 2.3 - Parte attrice ha, altresì, lamentato l'omessa informazione, da parte dei sanitari alla paziente, in ordine al “tipo di intervento” e alle “eventuali complicanze”.
Va anzitutto rilevato che l'esecuzione di un intervento terapeutico non preceduto dalla compiuta informazione al paziente di ogni aspetto rilevante ai fini della manifestazione del libero e ponderato consenso che lo stesso deve esprimere in relazione all'atto terapeutico rileva, a fini risarcitori, sotto una duplice prospettiva. Costituisce, infatti, ius receptum nella giurisprudenza di merito e di legittimità l'assunto secondo cui la manifestazione del consenso del paziente alla prestazione sanitaria è espressione di esercizio di un autonomo diritto soggettivo all'autodeterminazione proprio della persona fisica (la quale in piena libertà e consapevolezza sceglie di sottoporsi a terapia farmacologica o ad esami clinici e strumentali, o ad interventi o trattamenti anche invasivi, laddove comportino costrizioni o lesioni fisiche ovvero alterazioni di natura psichica, in funzione della cura e della eliminazione di uno stato patologico preesistente o per prevenire una prevedibile patologia od un aggravamento della patologia futuri), che - se pure connesso - deve essere tuttavia tenuto nettamente distinto, sul piano del contenuto sostanziale, dal diritto alla salute, ossia dal diritto del soggetto alla propria integrità psico-fisica (cfr. Corte cost., n. 438/2008 “[…] Il consenso informato, inteso quale espressione della consapevole adesione al trattamento sanitario proposto dal medico, si configura quale vero e proprio diritto della persona e trova fondamento nei principi espressi nell'art. 2 Cost., che ne tutela e promuove i diritti fondamentali, e negli artt. 13 e 32 Cost., i quali stabiliscono, rispettivamente, che "la libertà personale è inviolabile", e che "nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge"”; quanto alla giurisprudenza di legittimità, a cui ormai questo principio deve considerarsi definitivamente acquisito, cfr. Cass., III, 3.9.2007, n. 18513; id. Sez. III, 30.3.2011, n. 7237; id. Sez. III, 27.11.2012, n. 20984; id. III, 15.11.2013, n. 25764; id. Sez. III, 14.7.2015, n. 14642). ### l'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente sia autonomo rispetto a quello inerente al trattamento terapeutico (comportando la violazione dei distinti diritti alla libertà di autodeterminazione e alla salute), non può affermarsi una assoluta autonomia dei due illeciti tale da escludere ogni interferenza tra gli stessi nella produzione del medesimo danno (come recentemente affermato dalla Suprema Corte nella sentenza 28985/2019). La Corte di Cassazione ha tentato di ricondurre a razionalità il sistema esemplificando varie ipotesi e chiarendo in che misura la violazione di un obbligo informativo possa assumere efficienza eziologica nella determinazione dell'evento di danno costituito dalla lesione del bene salute. Due, in particolare, le ipotesi (di segno opposto) che possono darsi: 1) laddove emerga che “il paziente, qualora fosse stato compiutamente informato dei rischi prevedibili derivanti dal trattamento, avrebbe comunque prestato senza riserve il consenso a quel tipo di intervento (avuto riguardo alla necessità dello stesso, alle proprie condizioni di salute, al tempo ed alle modalità di esecuzione), l'inadempimento dell'obbligo informativo viene ad esaurirsi in una fattispecie autonoma priva di conseguenze dannose, e pertanto detta omissione non solo non può concorrere ma neppure costituire mero presupposto del "danno biologico", essendo questo, invece, da imputare in via esclusiva quale conseguenza diretta della lesione del diritto alla salute determinata dalla - successiva - errata esecuzione della prestazione professionale (cfr. Corte cass. Sez. 3 -, Sentenza n. 24074 del 13/10/2017; id. Sez. 3 -, Ordinanza n. 19199 del 19/07/2018)”; 2) qualora “il paziente, debitamente informato, avrebbe, invece, rifiutato di sottoporsi al trattamento sanitario, poiché in tal caso l'atto medico successivo viene a palesarsi come lesione personale arrecata "contra nolentem" e l'effetto negativo per la salute scaturente dalla inesatta esecuzione della prestazione (danno biologico) viene a costituire danno-conseguenza riferibile "ab origine" alla violazione - derivante dall'inadempimento dell'obbligo informativo - del diritto di scelta contraria del paziente (scelta da ricostruire ora per allora mediante giudizio controfattuale), configurandosi la prestazione sanitaria inesatta come condotta illecita susseguente violativa, al tempo stesso, della presunta volontà contraria e del diritto alla salute: la originaria condotta omissiva si inserisce e dà origine, quindi, alla serie causale, in cui, anche l'atto lesivo della salute, concorre alla produzione del danno-conseguenza (danno biologico)”. In buona sostanza possono, pertanto, prospettarsi le seguenti situazioni conseguenti ad una omesso od insufficiente informazione: “A) omessa/insufficiente informazione in relazione ad un intervento che ha cagionato un danno alla salute a causa della condotta colposa del medico, a cui il paziente avrebbe in ogni caso scelto di sottoporsi, nelle medesime condizioni, "hic et nunc": in tal caso, il risarcimento sarà limitato al solo danno alla salute subito dal paziente, nella sua duplice componente, morale e relazionale; - B) omessa/insufficiente informazione in relazione ad un intervento che ha cagionato un danno alla salute a causa della condotta colposa del medico, a cui il paziente avrebbe scelto di non sottoporsi: in tal caso, il risarcimento sarà esteso anche al danno da lesione del diritto all'autodeterminazione del paziente; - C) omessa informazione in relazione ad un intervento che ha cagionato un danno alla salute (inteso anche nel senso di un aggravamento delle condizioni preesistenti) a causa della condotta non colposa del medico, a cui il paziente avrebbe scelto di non sottoporsi: in tal caso, il risarcimento, sarà liquidato con riferimento alla violazione del diritto alla autodeterminazione (sul piano puramente equitativo), mentre la lesione della salute - da considerarsi comunque in relazione causale con la condotta, poichè, in presenza di adeguata informazione, l'intervento non sarebbe stato eseguito - andrà valutata in relazione alla eventuale situazione "differenziale" tra il maggiore danno biologico conseguente all'intervento ed il preesistente stato patologico invalidante del soggetto; - D) omessa informazione in relazione ad un intervento che non abbia cagionato danno alla salute del paziente, cui egli avrebbe comunque scelto di sottoporsi: in tal caso, nessun risarcimento sarà dovuto"; - E) ###inadeguatezza diagnostica che non abbia cagionato danno alla salute del paziente, ma che gli ha tuttavia impedito di accedere a più accurati ed attendibili accertamenti (come nel caso del tri-test eseguito su di una partoriente, senza alcuna indicazione circa la sua scarsa attendibilità e senza alcuna, ulteriore indicazione circa l'esistenza di test assai più attendibili, quali l'amniocentesi, la villocentesi, la translucenza nucale): in tal caso, il danno da lesione del diritto, costituzionalmente tutelato, alla autodeterminazione sarà risarcibile (giusta il già richiamato insegnamento del giudice delle leggi) qualora il paziente alleghi che, dalla omessa, inadeguata o insufficiente informazione, gli siano comunque derivate conseguenze dannose, di natura non patrimoniale, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente - salva possibilità di provata contestazione della controparte” (Cass. n. 28985/2019). Ebbene, il paziente che alleghi l'inadempimento da parte del medico a tale obbligo è pertanto onerato della prova del nesso causale tra inadempimento e danno, posto - come precisato ormai da anni dalla Suprema Corte - che: a) il fatto positivo da provare è il rifiuto che sarebbe stato opposto dal paziente al medico; b) il presupposto della domanda risarcitoria è costituito dalla scelta soggettiva del paziente, sicché la distribuzione del relativo onere va individuata in base al criterio della c.d. “vicinanza della prova”; c) il discostamento della scelta del paziente dalla valutazione di necessità/opportunità dell'intervento operata dal medico costituisce eventualità non corrispondente all'id quod plerumque accidit. Tale prova può essere offerta anche con il notorio, le massime di esperienza e le presunzioni (si veda, da ultimo, Cass., Sez. III, 11.11.2019, n. 28985). Di recente, la Suprema Corte - con la pronuncia n. 9887/2020 - ha confermato il proprio orientamento ribadendo che “al fine di ottenere il risarcimento del danno da lesione del consenso informato, spetta al paziente provare che, se fosse stato correttamente informato, avrebbe rifiutato il trattamento medico. Non è quindi sufficiente allegare la mera omessa informazione, non trattandosi di un'ipotesi di danno in re ipsa” (v. anche Cass. n. 17806/2020). ### chiarito in punto di diritto, ribadito che gli eventi verificatisi sulla persona di ### non sono addebitabili alle condotte dei convenuti e, applicando siffatte coordinate ermeneutiche al caso di specie, ritiene il Tribunale che nella vicenda in esame, contrariamente a quanto dedotto dagli attori, non sia stata dimostrata la sussistenza di alcuna violazione dell'obbligo di informazione gravante sui sanitari e, pertanto, di alcuna lesione del diritto del paziente alla libera autodeterminazione atteso che: - la doglianza afferente all'assenza di consenso informato è stata formulata in maniera estremamente generica, come si evince chiaramente dall'esame dell'atto di citazione (si vedano le pagine 11 e 12); - chi agisce in giudizio, infatti, non può limitarsi ad avanzare “perplessità” in merito all'operato del personale medico-sanitario, dovendo descrivere in maniera puntuale le condotte censurate e offrire la prova di quanto allegato; - come visto, è l'attore a dover dimostrare la violazione, da parte del medico, del dovere di informare il paziente e, in particolare, la seguente concatenazione di eventi: inadempimento del sanitario, contrazione della libertà del paziente di disporre di se stesso, “privazione della possibilità di prepararsi adeguatamente a un evento imprevisto e inaspettato”, alterazione (quanto meno temporanea) del modus vivendi psicologico del paziente (cfr. Cass. n. 29709/2019); - tale prova non è stata fornita nell'ambito del presente giudizio; - parte attrice non ha articolato alcun mezzo istruttorio relativamente a tale aspetto della vicenda con la sola eccezione costituita da un generico capitolo di prova afferente alle “poche informazioni sugli eseguiti interventi” che sarebbero state fornite ai familiari della paziente (dunque, invero, neanche concernente l'aspetto del consenso informato); - né vi sono risultanze istruttorie sul punto atte a suffragare le asserzioni attoree, ragion per cui non è possibile affermare che ### fu effettivamente privata di tutte le informazioni necessarie per decidere autonomamente il meglio di sé; - non è stato neanche allegato che ### qualora avesse avuto conoscenza effettiva dei rischi cui sarebbe andata incontro sottoponendosi all'intervento in contestazione, avrebbe espresso il suo rifiuto a sottoporvisi; - infatti, a pag. 12 dell'atto di citazione, parte attrice si è limitata ad asserire che “l'informazione correttamente veicolata alla paziente avrebbe a costei consentito di formulare una valutazione dei rischi connessi agli sviluppi dell'operazione e di esprimere un'intenzione che avrebbe diversamente orientato le conseguenze negative dell'intervento”, senza, tuttavia, chiarire in alcun modo in che senso si sarebbe diversamente orientata la paziente (ciò anche qualora si ritenga che sia quest'ultimo il significato da attribuire al riportato passaggio dell'atto di citazione); - men che meno è stato chiarito quale valida alternativa terapeutica avrebbe privilegiato rispetto al diverso trattamento chirurgico cui fu sottoposta, avuto riguardo alle sue condizioni di salute; - inoltre, al contrario di quanto addotto dagli attori, nel modulo di consenso informato ### sono dettagliatamente riportati ed elencati i rischi operatori, i fattori di rischio più comuni, le possibili complicanze operatorie e post-operatorie e ### si fa espressamente riferimento, tra le altre cose, alla circolazione extracorporea nonché al rischio di “debolezza della funzione cardiaca non controllabile con i farmaci o con i supporti meccanici”; - le incompletezze del modulo del consenso informato denunciate da parte attrice e riscontrate dal Ctu attengono esclusivamente ad aspetti formali (ossia l'assenza di data e della sottoscrizione dell'operatore sanitario, rinvenendosi invece quella della paziente); - peraltro (e tale circostanza assume rilievo dirimente), trattandosi di fatti verificatisi nell'anno 2012, ad essi non si applicano le disposizioni di cui alla l. n. 219/2017, che non hanno portata retroattiva, e, pertanto, non sussisteva alcun obbligo in capo alla struttura e ai sanitari di acquisire in forma scritta il consenso informato della paziente. Non è stato, in definitiva, provato il fatto positivo, ossia il rifiuto che sarebbe stato opposto dal paziente al medico.
In ogni caso, va ribadito che le allegazioni attoree sono del tutto carenti in ordine ai seguenti, decisivi, aspetti: - quale valida alternativa terapeutica ### avrebbe privilegiato rispetto al trattamento chirurgico cui fu sottoposta, avuto riguardo -si ribadiscealle sue precarie condizioni di salute; - se ella, qualora fosse stato adeguatamente e correttamente informata circa i potenziali rischi e conseguenze dell'intervento, ad esso avrebbe rifiutato di sottoporsi. Ad ogni buon conto, va ribadito che il discostamento della scelta del paziente dalla valutazione sulla necessità/opportunità dell'intervento operato dal medico costituisce un'eventualità che non corrisponde all'id quoad plerumque accidit.
Sicché, ritiene il Tribunale, ove anche si volesse argomentare in senso opposto ed invero affermare che non fossero state fornite al paziente informazioni adeguate e sufficienti rispetto alla sua patologia e alle terapie ed alle alternative possibili, con i rischi connessi a ciascuna di esse, si deve presumere che la scelta del paziente sarebbe stata quella di adesione alle indicazioni dei medici.
Pertanto, anche tale domanda deve essere rigettata.
Nella statuizione di integrale rigetto di tutte le domande spiegate da parte attrice resta assorbito l'esame delle domande di manleva formulate dalla struttura convenuta e delle questioni ad esse sottese. 3 - In ragione ### delle peculiarità e delle specificità della controversia, ### della complessità degli accertamenti demandati al Ctu (resa ancor più elevata dalle evidenziate lacune documentali, non di certo imputabili agli attori) nonché, in generale, della vicenda sottesa al presente giudizio (preceduto da procedimento penale nel cui ambito erano state espletate anche operazioni di natura autoptica), ### del contegno processuale tenuto dagli attori, da un lato, e da convenuti e terzi chiamati, dall'altro, e ### del mancato esame delle questioni sottese alle domande di manleva, si ritiene sussistano giustificati motivi per disporre l'integrale compensazione delle spese di lite, tra tutte le parti.
Le spese di ### per come liquidate in corso di causa, sono poste definitivamente a carico delle parti, in solido tra loro. P.Q.M. Definitivamente pronunciando sulla domanda proposta da ### e da ### quest'ultima in proprio e in qualità di esercente la potestà genitoriale sul minore ### nonché sulle domande di manleva proposte dalla “### di #### S.P.A.”, ogni diversa istanza ed eccezione disattesa o assorbita, così provvede: 1) rigetta le domande attoree; 2) dichiara cessata la materia del contendere con riguardo alle domande proposte dalla convenuta “### di ### S.P.A.”; 3) compensa interamente le spese di lite tra tutte le parti del giudizio; 4) pone le spese di ### per come liquidate in corso di causa, definitivamente a carico di tutte le parti, in solido tra loro.
Così deciso in ### il 4 ottobre 2024 ###
causa n. 8174/2016 R.G. - Giudice/firmatari: Tarantino Gianluca
v5.31
