testo integrale
### N 934/2024 REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO TRIBUNALE DI CALTANISSETTA SEZIONE CIVILE IL G.U.
Dr. ### pronunciato la seguente ### procedimento indicato in epigrafe, avente ad oggetto: “### professionale” #### (c.f. ###) nato il 29 marzo 2000 a ####, ### (c.f. ###) nata il 18 giugno 1966 a ####, ### (c.f. ###) nata il 7 dicembre 1994 a ####, ### (c.f. ###) nato il 28 marzo 1969 a ####, ### (c.f. ###) nato il 15 gennaio 1961 a #### Avv.ti ### C.M. Impelluso del foro di ### e ### del foro di ### CONTRO ### - #### in persona del legale rappresentante pro-tempore (P.IVA: ###) Avv. ### d'### Conclusioni delle parti: Le parti, all'udienza del 3/7/2025, concludono come da rispettivi scritti difensivi. ### ricorso ex artt.281 decies e ss. c.p.c., iscritto in data ###, regolarmente notificato a controparte, i sigg. ###### e ### chiamavano in causa l'ASP di ### in persona del legale rappresentante p.t., allo scopo di ottenere il risarcimento dei danni causalmente riconducibili alla mal-practice medica correlata al decesso del loro congiunto, #### rispettivamente marito, padre e fratello degli attori, nato il ### e deceduto in ### in data ###.
Esponevano, gli attori, di aver preventivamente e vanamente instaurato, avanti l'intestato Tribunale, il procedimento ex art.696 bis c.p.c., all'esito del quale il Collegio peritale nominato ravvisava profili di responsabilità in capo ai sanitari che ebbero in cura il sig. ### ricoverato presso il presidio sanitario nisseno il ### per ESA ed ivi deceduto il ###.
Lamentano che i curanti, in occasione del ricovero, pur nella consapevolezza che trattavasi di emorragia sentinella che costantemente risanguina e va dunque trattata tempestivamente, inspiegabilmente procrastinarono l'esecuzione dell'intervento per oltre 5 giorni, senza neanche programmarlo. ### attesa nell'intervenire sul paziente da parte dell'equipe neurochirurgica diede luogo all'instaurarsi di vasta emorragia tetraventricolare in data ###, con idrocefalo emorragico ### e sofferenza parenchimale cerebrale su base ischemica da vasospasmo generalizzato; il tutto ha poi innescato una successione di eventi che condusse inevitabilmente il sig. ### alla morte il ###. Nel corso dell'iter clinico il paziente subì anche importante infezione nosocomiale con ulteriore profilo di censura all'assistenza medico-sanitaria ricevuta.
Con comparsa del 9/9/2024, si costituiva l'ASP di ### la quale insisteva per il rigetto dell'avversa domanda, infondata in fatto ed in diritto, deducendo l'insussistenza di ogni forma di responsabilità in capo alla convenuta azienda sanitaria. Chiedeva il rinnovo della ### richiamando le osservazioni a firma del ### dott. ### Disposta l'acquisizione della CTU svolta in seno al procedimento ex art.696 bis cpc iscritto al n.256/2023 RG e rigettata la richiesta di rinnovo della consulenza d'ufficio, la causa, istruita documentalmente ed a mezzo di prove testimoniali, ritenuta matura, veniva trattenuta in decisione all'esito dell'udienza da remoto del 3/7/2025. ### premettere alla motivazione sul caso concreto l'esposizione degli arresti giurisprudenziali della S.C., cui questo G.U. si conforma, in materia di danno non patrimoniale rientrante nell'alveo del danno biologico di cui all'art. 2059 cc: - In punto di nesso causale si aderisce a quelle massime che hanno valorizzato l'azione combinata sul giudizio di determinismo causale sia della teoria della condicio sine qua non (per la quale l'esistenza del nesso causale tra fatto causante ed evento si ha quando l'azione umana è inserita nella catena di fatti, anche plurimi, che portano all'evento), che della teoria della adeguatezza causale ovvero della causalità adeguata (il fatto è causante in quanto anche giudicato adeguato a causare l'evento dal punto di vista della sussistenza, nello stesso, di tutti quegli elementi, valutabili dal giudice, che siano idonei in concreto a generare autonomamente o in una più complessa catena causale ( cui concorre ) la conseguenza dannosa finale, senza che il fatto assunto come fonte di danno possa pertanto dirsi caratterizzato da inverosimiglianza e conseguente “ neutralità ” causale ) (cfr. Cass. 2000, n. 5913; 1997, n. 2009); - In punto di causalità omissiva occorre avere riguardo al criterio della “ concretizzazione del rischio ” - determinandosi un intreccio tra causalità e colpa - ovvero al criterio della proiezione in concreto delle conseguenze che la condotta omessa avrebbe comportato, resa concreta da un esame attagliato al caso specifico, sulla fattispecie di danno esaminata, nel senso di ritenere causante l'omissione il cui ovviarsi avrebbe comportato ragionevolmente e con valutazione probabilistica l'elisione o quanto meno la limitazione del danno ( Cass. 2005, n. 11609 ); - La giurisprudenza di legittimità, in ordine all'accertamento del nesso eziologico intercorrente tra la condotta omissiva ed il fatto dannoso, sostiene come lo stesso si sostanzi << nell'accertamento della probabilità positiva o negativa del conseguimento del risultato idoneo ad evitare il rischio specifico di danno, riconosciuta alla condotta omessa, da compiersi mediante un giudizio controfattuale, che pone al posto dell'omissione il comportamento dovuto. Tale giudizio deve essere effettuato sulla scorta del criterio del "più probabile che non", conformandosi ad uno standard di certezza probabilistica, che, in materia civile, non può essere ancorato alla determinazione quantitativo-statistica delle frequenze di classi di eventi, la quale potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificato riconducendone il grado di fondatezza all'ambito degli elementi di conferma (e, nel contempo, di esclusione di altri possibili alternativi) disponibili nel caso concreto>> (Cass, civ., Sez. III, sent. n. 8114/2022).
In punto di danno risarcibile: - sono risarcibili sia i danni prevedibili che quelli imprevedibili dal momento che l'art. 2056 cc non ha espressamente richiamato l'art. 1225 cc in materia di prevedibilità del danno, norma, quest'ultima, che si ispira alla diversa categoria della causalità giuridica e non a quella della causalità materiale che è posta alla base dell'illecito aquiliano ( Cass. 2005, n. 11609 ); - il danno cd. biologico, calcolato secondo le ### del Tribunale di ### elaborate successivamente agli interventi ermeneutici delle ### del 2008, contempla contestualmente diverse categorie di danno che assieme costituiscono un danno biologico “omnicomprensivo ” che attinge sia la sfera del danno alla sfera fisica in sé considerata, sia il danno alla qualità della vita, sia le relazioni del danneggiato con l'ambiente circostante, sia l'afflizione morale ordinaria ( esclusa quella tanatologica o catastrofica ). Ne consegue che vanno applicate le ### di ### senza operare più una autonoma quantificazione del danno c.d. morale e che l'adozione delle ### di ### attualmente vigenti si dimostra come formidabile strumento di valutazione equitativa del danno che tiene conto (Cass. 2016, n. 14940 ) nell'elaborazione del “ valore punto ” non solo delle aspettative di vita del danneggiato, della lesione subita, ma anche della componente afflittiva che incide ordinariamente sul danneggiato ( Cass. 2014, n,. 5243 ); - in punto di perdita di chances <<integra un evento di danno risarcibile solo ove la perduta possibilità sia apprezzabile, seria e consistente, e non può essere fondata su mere speranze prive di una concreta evidenza probatoria>> (Cass. civ., Sez. III, Ordinanza, 25/03/2025, 78845); - i congiunti del soggetto danneggiato hanno accesso ad una doppia tutela ovvero al risarcimento: - del danno morale iure proprio, danno da avvertita sofferenza personale derivante dalla subita perdita, spesso comportante anche il cambiamento nelle loro abitudini di vita (danno da valutarsi in proporzione con la vicinanza parentale nonché con la frequentazione/assistenza data o ricevuta dal danneggiato prima del decesso del parente) ( 2010, n. 20667; 2005, n. 19316; 2002, n. 9556); - del danno iure hereditario (per il danno biologico “tanatologico” e per il danno morale “catastrofico o terminale” maturati dal de cuius nel presupposto della sussistenza dell'apprezzabile lasso di tempo tra evento dannoso e decesso) (Cass. 2016, n. 14940); sul punto la Corte di Cassazione, sez. 3, n. 10579/2021 afferma che: “In tema di liquidazione equitativa del danno non patrimoniale, al fine di garantire non solo un'adeguata valutazione delle circostanze del caso concreto, ma anche l'uniformità di giudizio in casi analoghi, il danno da perdita del rapporto parentale deve essere liquidato seguendo una tabella basata sul "sistema a punti", che preveda, oltre all'adozione del criterio a punto, l'estrazione del valore medio del punto dai precedenti, la modularità e l'elencazione delle circostanze di fatto rilevanti, tra le quali, indefettibilmente, l'età della vittima, l'età del superstite, il grado di parentela e la convivenza, nonché l'indicazione dei relativi punteggi, con la possibilità di applicare sull'importo finale dei correttivi in ragione della particolarità della situazione, salvo che l'eccezionalità del caso non imponga, fornendone adeguata motivazione, una liquidazione del danno senza fare ricorso a tale tabella.”. - È risarcibile il danno patrimoniale futuro in favore dei prossimi congiunti di un soggetto in giovane età, deceduto in conseguenza del fatto illecito addebitabile ad un terzo, qualora questo, sulla scorta di oggettivi e ragionevoli criteri rapportati alle circostanze del caso concreto, si prospetti come effettivamente probabile sulla scorta di parametri di regolarità causale ( 2020, n. 5099; 2009, n. 24435; 2008, n. 8546).
Premessi i superiori orientamenti giurisprudenziali, questo GU ritiene di dover richiamare, con riferimento alla questione tecnico-medica prospettata dagli attori, integralmente le valutazioni svolte dal Collegio di CTU nominati. Si propone, pertanto, la lettura di ampi brani della consulenza medica in atti, evidenziando che per il loro pregio medico le valutazioni dei consulenti nominati dal Giudice, dott.ri ### specialista in neurochirurgia, e ### medico legale, si appalesano come pienamente accoglibili perché adesive ai quesiti, logiche, non contraddittorie ed argomentate secondo la migliore scienza medica. ### interpolerà la consulenza con glosse di commento evidenziate in grassetto mentre il testo della consulenza viene esposto in corsivo semplice. Vale, per eventuali difformità testuali, quanto contenuto nella CTU in atti : “ ### Dalla disamina della documentazione allegata agli atti del fascicolo di causa, si evince che il #### (rectius ###, che all'epoca dei fatti aveva 44 anni di età, il ### è stato ricoverato presso la neurochirurgia del P.O. “S. Elia” di ### per aneurisma intracranico rotto.
Prima di entrare nel merito della condotta sanitaria, al fine di una migliore comprensione delle considerazioni che seguiranno, illustreremo un preliminare approfondimento della patologia in esame.
Emorragia subaracnoidea (### Si intenda per ### uno spandimento di sangue negli spazi subaracnoidei, provocato, nella maggioranza dei casi, dalla rottura di un aneurisma intracranico.
Si tratta di una malattia associata ad un elevato indice di morbilità e mortalità.
Infatti, sulla base degli studi effettuati: a) il 33.8% dei pazienti affetti da ESA muore prima di raggiungere un ### b) l'indice di mortalità a 30 giorni è del 50%; c) il 50% di coloro che sopravvivono è gravato da reliquati neurologici permanenti.
Per questa patologia è fondamentale, al fine di migliorare l'assistenza e conseguire risultati apprezzabili, integrare le competenze cliniche con quelle organizzativo-gestionali in quanto si tratta di una malattia severa i cui esiti, in termini di mortalità e disabilità, dipendono fortemente dal fattore tempo e dalla integrazione in rete di tutte le strutture e dei professionisti che intervengono nel percorso del paziente.
Nella sua forma più semplice, l'ESA si manifesta con la comparsa di una cefalea ad insorgenza improvvisa, di solito nucale, tipicamente dopo sforzo, spesso violenta. Alla cefalea possono associarsi segni di irritazione meningea (rigor nucalis, dovuto alla contrattura riflessa antalgica dei muscoli paravertebrali), improvvisa perdita di coscienza, possibile rapido instaurarsi di una sindrome di ipertensione endocranica (nausea, vomito, emorragie retiniche), segni neurologici focali per compressione dei nervi cranici vicini alla sede dell'aneurisma (più frequentemente II, ### VI). Oltre a questi segni neurologici ve ne possono essere altri associati quali: ipertensione arteriosa e modificazioni transitorie del ritmo cardiaco e dell'ECG per aumento transitorio delle catecolamine circolanti. La sindrome sopra descritta è espressione della fuoriuscita di una moderata quantità di sangue negli spazi subaracnoidei con pronta chiusura della breccia (per formazione di un solido coagulo, contrazione del vaso portatore della malformazione, aumento della pressione intracranica).
Uno stravaso ematico più cospicuo può essere causa di raccolte ematiche tali da esercitare anche un effetto massa, aggravando e complicando la sindrome clinica di ### Linee guida e buone pratiche terapeutiche relative alla patologia in esame sono riassunte nel documento sulla “### sanitaria del paziente con emorragia subaracnoidea (### da aneurisma intracranico” (ministero del ### della ### e delle ### - Consiglio superiore di ### I)1 Seduta del 27.1.2009 del ### di ### - ### I (Ministero del ### della ### e delle ### che raccomanda: • Corretta interpretazione dei segni clinici legati alle emorragie minime La presentazione clinica dell'ESA è una delle più caratteristiche in medicina. Il segno “sine qua non” in un paziente vigile e cosciente è il lamentare “il peggiore mal di testa della mia vita”, descritto da almeno l'80% dei pazienti. Prima di una rottura maggiore i pazienti possono presentare sintomi associati ad una emorragia minore, chiamata sanguinamento sentinella o “warning leak”. La maggior parte di questi episodi occorre tra 2 e 8 settimane prima dell'emorragia maggiore e si associa ad un mal di testa meno grave. Un alto indice di attenzione è necessario in chi si occupa del primo soccorso perché la corretta diagnosi di “warning leak” o “sentinel hemorrhage” può salvare la vita del paziente prevenendo una rottura catastrofica dell'aneurisma. In generale, un alto grado di sospetto per ESA deve aversi davanti a pazienti con insorgenza acuta di una cefalea intensa ed insolita. Malgrado ciò, per la non costante presenza dei sintomi e per la variabilità della cefalea, un errore diagnostico o una diagnosi ritardata sono frequenti. Ad un errore di diagnosi si associa un rischio di morte o inabilità aumentato di 4 volte. • Corretta gestione del primo soccorso Di estrema importanza è l'organizzazione del primo soccorso al paziente con ESA preveda che deve prevedere il trasporto immediato presso un ### idoneo alla sua gestione, ove sia possibile effettuare una diagnosi e un trattamento urgente. • Efficace prevenzione del risanguinamento ### storia del trattamento dell'### il risanguinamento è stato considerato la più importante causa di mortalità e morbilità. Tra i cambiamenti che storicamente hanno modificato la prognosi di questa malattia vi è quello legato al concetto di early surgery che prevede il trattamento chirurgico o endovascolare del paziente entro 72 ore dall'### In aggiunta, il trattamento precoce dell'aneurisma, in caso di sviluppo di vasospasmo, permette un trattamento farmacologico aggressivo di questa condizione, non possibile se è ancora presente un aneurisma non trattato.
Tuttavia, l'early surgery non è sufficiente a proteggere completamente il paziente dal rischio di un secondo sanguinamento perché può avvenire entro le 32 ora ma prima che si riesca a fare l'intervento. È facilmente comprensibile come i pazienti non possano essere sottoposti ad un trattamento prima di alcune ore dall'ESA e che quindi molti pazienti muoiano per risanguinamento prima che qualunque intervento terapeutico sia logisticamente possibile. ### del concetto di early surgery ha portato all'ultra-early surgery (trattamento entro 12 ore).
Per quanto attiene il timing del trattamento dell'ESA da aneurisma le ### guida ### di prevenzione e trattamento dell'ictus cerebrale (edizione 16.2.2007)2 hanno raccomandato: Raccomandazione 10.45 (grado D) “il trattamento dell'ESA da aneurisma per via endovascolare o chirurgica è indicato entro 72 ore dall'esordio”. Raccomandazione 10.47 (grado C) il clippaggio endovascolare o chirurgico dell'aneurisma rotto è indicato per ridurre la percentuale di risanguinamento dopo ESA”. Le citate raccomandazioni si basano su studi antecedenti 3,4,5,6,7,8, che sono da considerare alla stregua delle buone pratiche terapeutiche. Altre linee guida propriamente dette, basate sui lavori scientifici sin dagli anni '90, che hanno raccomandato la chirurgia precoce entro 72 ore, sono state emanate soltanto a partire dal 20129,10,11. ( Emerge l'importanza di un intervento terapeutico tempestivo in presenza di un sanguinamento “ sentinella ”, atteso che il clippaggio tempestivo può evitare esiti mortali di un risanguinamento non reversibile ) Complicanza dell'### punto di vista patogenetico l'emorragia subaracnoidea è in grado di causare importanti complicanze delle quali le maggiori sono rappresentate da vasospasmo, idrocefalo ipertensione endocranica. ## vasospasmo a carico dei vasi arteriosi del circolo cerebrale si manifesta circa 5-10 giorni dopo l'evento emorragico e può causare ischemia più o meno importante dei territori vascolari coinvolti con risvolti funzionali di nuovi deficit neurologici e della coscienza fino all'exitus. Circa il 50- 70% dei pazienti sviluppa vasospasmo, ma soltanto la metà di questi sperimenta sintomi. ## vasospasmo influenza negativamente il decorso dell'emorragia subaracnoidea essendo responsabile globalmente di circa il 23% di casi di disabilità e morte.
Osserviamo dalla scala di ### (### 1), che valuta l'incidenza di vasospasmo sintomatico in base alla gravità dell'emorragia subaracnoidea, come la quantità di sangue negli spazi subaracnoidei e nei ventricoli influisce negativamente sulla prognosi. ### 1 - scala di ### modificata (###12 Grado emorragia subaracnoidea emorragia intraventricolare ### di vasospasmo sintomatico 0 Assente assente 0% 1 sottile, focale o diffusa assente 24% La somministrazione profilattica di farmaci è in grado di ridurre lo sviluppo di vasospasmo e la conseguente insorgenza di infarto cerebrale ischemico dilazionato. Studi clinici hanno evidenziato che la somministrazione di nimodipina ha ridotto l'incidenza degli effetti ischemici a circa il 22%13 senza essere in grado, tuttavia, di neutralizzare del tutto lo sviluppo di vasospasmo sintomatico.
Da allora la sua somministrazione è diventata un cardine della prevenzione del vasospasmo. Un altro cardine terapeutico è la terapia della tripla H (hypertension, hypervolemia and hemodilution). Quest'ultimo trattamento è controindicato in pazienti con problematiche cardiopolmonari o con aneurismi non messi in sicurezza14. Vista la non completa efficacia dei trattamenti sono state allo studio altre terapie mediche e endovascolari, la cui descrizione esula da questa breve disamina15 Idrocefalo È dovuto all'ostruzione delle vie di deflusso liquorale per cui, a produzione liquorale mantenuta, questo si accumula all'interno dei ventricoli causandone la dilatazione ed un aumento progressivo della pressione endocranica, che, se non corretta, si associa ad uno stato di coma ingravescente fino al decesso. Nel caso dell'emorragia subaracnoidea l'idrocefalo, dovuto a coaguli che ostruiscono le vie liquorali, può presentarsi in forma acuta, rapidamente evolutiva, o subacuta/cronica più lentamente progressiva. Il trattamento consiste nel derivare il liquor mediante drenaggio ventricolare all'esterno della scatola cranica (DVE - drenaggio ventricolare esterno). ### può essere associato ad un outcome povero, perché, intanto, l'idrocefalo può essere causa di danno da ipertensione endocranica acuta; poi, perché la DVE può essere causa di danno iatrogeno da malposizionamento (12-60%), risanguinamento (3,2 -20%) e infezione (>30%).
Glasgow coma scale Si tratta di una scala a punti di valutazione del grado di coma in base a parametri di risposta oculare, verbale e motoria del soggetto con turbe della coscienza. La scala è universalmente adottata e oltre ad indicare la gravità del coma è utilizzata ai fini della prognosi. ### response (risposta oculare) 1. il paziente non apre gli occhi 2. apre gli occhi con stimolo doloroso 3. apre gli occhi con stimolo verbale (a comando) 4. apre gli occhi spontaneamente ### response (risposta verbale) 2 sottile, focale o diffusa presente 33% 3 Spessa assente 33% 4 Spessa presente 40% 1. nessuna risposta verbale, nessun suono 2. suoni incomprensibili 3. pronuncia parole singole, ma incoerenti 4. pronuncia frasi sconnesse, stato confusionale 5. risposta orientata ed appropriata ### response (risposta motoria) 1. nessun movimento 2. estensione al dolore (adduzione dell'avambraccio esteso sul braccio al tronco, associato alla pronazione della mano: risposta decerebrata) 3. flessione al dolore (errata flessione: adduzione del braccio al tronco e lenta flessione dell'avambraccio che risale strisciando lungo il tronco con la mano che segue in flessione carpale, risposta decorticata) 4. retrazione dal dolore (abduzione del braccio con sollevamento dell'avambraccio come per evitare uno stimolo non localizzato) 5. localizzazione del dolore (allontana lo stimolo doloroso applicato in più punti del corpo) 6. in grado di obbedire ai comandi Nel paziente in coma, in cui per definizione il punteggio ### è = 1 e quello ### = 1 o 2, il GCS varia praticamente solo a secondo della risposta ### allo stimolo doloroso, che ha quindi notevolissima importanza clinica e prognostica. Per convenzione, in presenza di edema periorbitario tale da impedire l'apertura anche passiva degli occhi, si indica O =1 ###; in presenza di tubo endotracheale la risposta ### è = 1 ###. (###, dopo la superiore premessa, utile ai fini della corretta valutazione della condotta medica, proseguono analizzando il caso concreto, descrivendo l'evoluzione della patologia sulla scorta di ben cinque periodi di ricovero del paziente). “Analizzeremo adesso la condotta dei sanitari del PO “S. Elia” che hanno avuto in cura il #### nel ricovero presso la neurochirurgia del ###. ### di ### dal 23.10.09 fino al 15.3.2010. Possiamo distinguere, per maggiore chiarezza, diversi sottoperiodi: ### (14.9.09 - 23.10.09 PS) Dalla lettura della cartella clinica si apprende che il ### in seguito a ponzamento, ossia lo sforzo per espellere dal corpo le feci, il #### ha avvertito un'improvvisa cefalea al vertice con irradiazione retronucale, che ha cercato di curare con ### Il ### è andato incontro ad un episodio di riacutizzazione della cefalea. Il ### si è sottoposto ad una RM encefalo, che ha evidenziato 1) in corrispondenza dell'arteria cerebrale anteriore un'area di alterato segnale costantemente ipointensa del diametro di 8 mm, sospetta per dilatazione aneurismatica e 2) un'area di alterato segnale disomogeneamente iperintensa in ### e ### in corrispondenza del rostro del corpo calloso prevalentemente a sx.
Osserviamo che l'episodio cefalalgico del 14.9.09, di forte intensità a sede nucale, è compatibile con un'emorragia sentinella da sanguinamento minimo dell'aneurisma e che la riacutizzazione del 20.10.09 sia stata espressione di un nuovo sanguinamento. Infatti, la lesione al rostro del corpo calloso, evidenziata alla risonanza del 22.10.09, per le sue caratteristiche intensitometriche farebbe deporre per un sanguinamento iperacuto.
Per il riscontro del sospetto di aneurisma intracranico, il paziente, il ###, si è rivolto al PS del PO “S. Elia”, ove correttamente è stata richiesta l'esecuzione di un'angio-TC encefalo, che ha evidenziato un aneurisma dell'arteria comunicante anteriore, del diametro di 10-15mm circa, associato ad un'emorragia subaracnoidea perianeurismatica (del setto interemisferico, dei solchi cerebrali frontali mediani e del tronco del corpo calloso). Correttamente il medico di PS ha ricoverato il paz. nel reparto di neurochirurgia con la diagnosi di aneurisma intracranico rotto. (###, dunque, concordano con la diagnosi prospettata dal medico del PS).
Il medico, che ha accettato il paz. in neurochirurgia, raccolta l'anamnesi, alla visita ha obiettivato, che è questi era allettato, vigile, esente da deficit neurologici e che ha accusato cefalea con irradiazione nucale associata a moderato rigor nucalis. Il giorno stesso del ricovero il neurochirurgo ha richiesto una nuova risonanza magnetica con sequenze angiografiche, che è stata eseguita il ###, della quale manca il referto in cartella.
Parte ricorrente ha allegato immagini fotografiche delle schermate dell'esame RM encefalo del 24.10.09, che nelle sequenze ### e ### mostrano il sovrapporsi di eventi emorragici in corrispondenza degli spazi subaracnoidei interemisferici frontali, acuti (7-72 ore) e subacuti (4- 7giorni), e che nelle sequenze angiografiche arteriose mostrano l'assenza delle arterie cerebrali anteriori.
Presa visione dell'esame, si osserva che vi è stata una franca emorragia subaracnoidea, relazionata topograficamente all'aneurisma dell'arteria comunicante anteriore che, come frequentemente accade, ha innescato vasospasmo nei vasi parenti riducendo/abolendo il flusso ematico all'interno di essi. ### (23.10.09 NCH - 27.10.09 NCH) Il paziente in neurochirurgia è stato posto in terapia con calcioantagonisti (nimodipina infusione continua a 10 ml/h) e iperidratazione (3 l fluidi/24 h) per contrastare il vasospasmo e sono stati espletati tutti gli esami, che hanno stabilito l'idoneità all'intervento.
Osserviamo che, mentre la somministrazione del calcioantagonista è stata certamente corretta, l'iperidratazione non è stata indicata prima del clippaggio dell'aneurisma, in quanto potendo causare elevazione dei valori pressori può divenire responsabile di un risanguinamento dello stesso.
Peraltro, non è stato riportato in diario clinico della cartella, nella quale manca completamente la cartella infermieristica, il monitoraggio dei valori pressori, la cui mancanza costituisce sicuramente negligenza, in quanto valori pressori troppo alti possono scatenare un risanguinamento. (### censurano la condotta dei sanitari sia in punto di precoce ed intempestiva iperidratazione del paziente -atto terapeurico che andava effettuato, contrariamente, solo in un momento successivo ovvero seguito al clippaggio dell'aneurisma - sia per l'omesso monitoraggio dei valori pressori, di cui non v'è traccia in cartella. Ciò in quanto iperidratazione e valori pressori troppo alti risultano forieri di risanguinamento dell'aneurisma).
Dalla lettura della cartella clinica si rileva, che il paziente è rimasto ricoverato in osservazione, con quadro clinico stazionario, fino alle ore 12:00 circa del 27.10.09, quando ha presentato un improvviso episodio di vomito a getto e stato di coma con risposta al dolore in estensione degli arti superiori e inferiori, mantenendo pupille miotiche. Prontamente dal neurochirurgo è stata richiesta assistenza del rianimatore, che, costatata la presenza di coma con respiro stertoroso e ###7 (###), ha provveduto correttamente ad intubare il paz previa sedazione e ad accompagnarlo in radiologia per l'esecuzione di RM encefalo. Questa ha evidenziato: 1) raccolta ematica recente fronto-basale mediana-paramediana dx (40x30mm) come da continuo sanguinamento della nota formazione aneurismatica dell'arteria comunicante anteriore, 2) emorragia subaracnoidea peribulbare e peripontina specie a sinistra e lungo il setto interemisferico, 3) aumentata ampiezza delle cavità ventricolari e modica riduzione degli spazi liquorali periencefalici della convessità in sede frontotemporale.
Si rileva che, oltre i segni di un nuovo evento emorragico subaracnoideo più esteso del precedente e che coinvolge anche la regione sottotentoriale e i ventricoli, associato ad un ematoma basifrontale, è comparso un idrocefalo acuto. Alle ore 16:20, il paziente è stato avviato ad intervento operatorio di derivazione ventricolare esterna, che ha ottenuto la fuoruscita di liquor rosato fortemente iperteso. ### è stato eseguito con ausilio del neuroendoscopio che ha visualizzato il terzo< ventricolo tamponato di sangue. Il paziente immediatamente prima della procedura ha presentato midriasi fissa bilaterale, mentre alla fine della procedura è tornato ad essere miotico isocorico. Soltanto il giorno successivo, 28.10.09, è stato sottoposto all'intervento di craniotomia con clippaggio dell'aneurisma, evacuazione dell'ematoma frontale e apertura della lamina terminalis.
I neurochirurghi hanno correttamente derivato all'esterno il liquor iperteso a causa di un idrocefalo postemorragico acuto, risolvendo un grave peggioramento del coma manifestatosi con midriasi fissa bilaterale. Riteniamo, che, invece, il comportamento dei medici della neurochirurgia sia criticabile per il ritardo ingiustificato nell'eseguire l'intervento di clippaggio del noto aneurisma rotto dell'arteria comunicante anteriore oltre le 72 ore, senza che le condizioni cliniche o gli esami preoperatori siano stati ostativi all'esecuzione di un intervento chirurgico. Va ribadito, inoltre, che ai medici della neurochirurgia era ben noto, sin dal momento del ricovero, che l'aneurisma de quo era rotto, quindi responsabile dell'emorragia subaracnoidea. E ciò perché l'aneurisma, evidenziato la prima volta nella risonanza encefalo del 22.10.09, presentava una lesione in corrispondenza del rostro del corpo calloso, compatibile con emorragia iperacuta; poi, perché la presenza dell'aneurisma e dell'ESA è stata confermata alla TC encefalo (con sequenze angiografiche) del 23.10.09, eseguita al PS del PO “S. Elia”. In quest'esame è anche ben evidente che l'emorragia subaracnoidea è focalizzata attorno alla sede ###corrispondenza dell'arteria comunicante anteriore) alla base dei lobi frontali, ove l'accumulo di sangue nelle cisterne e negli spazi subaracnoidei è stato più spesso. Da lì si è estesa lungo il setto interemisferico ed i solchi in sede frontale mediana. (###, in forza delle evidenze palesatesi all'esito degli esami clinici e diagnostici cui veniva sottoposto il paziente, condivisibilmente, non condividono il ritardo con cui i neurochirurghi sottoponevano il paziente all'intervento di clippaggio dell'aneurisma notoriamente rotto, effettuato dopo oltre 72 ore, in mancanza di una causa che impedisse un pronto intervento: tenuto conto del timing della procedura, delle linee guida in materia di trattamento di ### delle buone pratiche terapeutiche, i sanitari avrebbero dovuto intervenire tempestivamente per il clippaggio dell'aneurisma rotto, in modo tale da evitare il risanguinamento e le correlative conseguenze critiche).
Che il paziente era affetto da un'emorragia subaracnoidea era ben chiaro al medico di guardia, che le ha conferito un grado 3 in base alla scala di ### (che valuta la gravità dell'emorragia subaracnoidea alla TC encefalo e la associa alla prognosi di vasospasmo sintomatico). Pertanto, assodato, che senza alcun dubbio l'aneurisma evidenziato era un “aneurisma rotto”, i sanitari avrebbero dovuto dare l'indicazione ad eseguire, non oltre 72 ore, la sua esclusione dal circolo per via endovascolare o chirurgica. Per quanto attiene il timing della procedura abbiamo, illustrato precedentemente che all'epoca dei fatti esistevano buone pratiche terapeutiche e linee guida 16,17 che raccomandavano l'effettuazione del trattamento endovascolare o chirurgico entro 72 ore. Pertanto, la condotta dei neurochirurghi, ritardando l'intervento di ben cinque giorni dal ricovero del paz. per un aneurisma rotto dell'arteria comunicante anteriore, appare censurabile, in quanto l'omissione di escludere l'aneurisma dal circolo, non ha protetto il paziente dal risanguinamento, che presenta, secondo le varie casistiche, entro le prime due settimane dalla prima emorragia un rischio stimabile del 9-23% con mortalità del 50-80%18. (Dunque, in punto di causalità e nesso eziologico, appare chiaro, secondo le condivisibili valutazioni condotte dai ### che l'omissione commessa dai sanitari che ebbero in cura il paziente ### fu la causa dell'aggravamento delle di lui condizioni e ciò in maniera ragionevolmente apprezzabile, sulla scorta di un giudizio controfattuale, con cui, ponendo al posto dell'omissione il comportamento dovuto, il danno - ovverosia il risanguinamento dell'aneurisma, compromettente la salute del paziente - non si sarebbe concretizzato in misura più probabile che non). ### di escludere l'aneurisma dal circolo, infatti, non ha evitato il risanguinamento avvenuto il ###, verificatosi in maniera massiccia, che ha causato un immediato stato di coma con GCS = 7/15 e che è stato associato ad un quadro neuroradiologico (vedi RM encefalo del 27.10.09) di sanguinamento subaracnoideo, che si è sovrapposto all'emorragia subaracnoidea precedentemente descritta e che ha causato l'estensione del versamento ematico anche agli spazi peribulbari e peripontini e all'interno di tutti i ventricoli, nonché la formazione di un ematoma fronto-basale mediano-paramediano dx esercitante effetto massa sull'encefalo. Inoltre, ha determinato un idrocefalo acuto con aumento volumetrico dei quattro ventricoli cerebrali per tamponamento ematico delle vie liquorali con ulteriore repentino peggioramento delle condizioni neurologiche, stante che il paziente alle ore 16:20 circa ha presentato pupille midriatiche fisse bilateralmente. Quindi, osserviamo come l'azione combinata dell'accumulo di sangue negli spazi subaracnoidei, l'idrocefalo acuto e l'ematoma basifrontale sono stati ben capaci di causare un'ipertensione endocranica severa, che ha determinato un aggravamento del coma, fortunatamente controbilanciato dall'intervento di derivazione ventricolare esterna con scarico di liquor sotto notevole tensione.
Osserviamo, che non vi è alcun dubbio, che anche il risanguinamento del 27.10.09 è da attribuire all'aneurisma rotto dell'arteria comunicante anteriore e che, controfattualmente, è altamente verosimile che il clippaggio dell'aneurisma entro 72 ore avrebbe impedito un risanguinamento dell'aneurisma ed evitato la maggiore estensione dell'emorragia subaracnoidea, il tamponamento ematico dei ventricoli e la formazione dell'ematoma basifrontale, evitando, a causa di questa circostanze, il severo aggravamento dello stato clinico del paziente (il grassetto è di questo GU). (Di seguito, gli ulteriori sviluppi del decorso clinico del paziente ### la vittima contrasse, nel corso della degenza, un'infezione nosocomiale, che però non si rivelerà significativa, né concausante l'exitus, per verità correlato all'ulteriore emorragia del 26.2.2010 che risulterà letale). ### (27.10.09 RIAN - 31.10.09 RIAN) Proseguendo nella lettura della cartella clinica, si evidenzia che il paz nell'immediato periodo post-operatorio ha continuato la ventilazione artificiale meccanica in analgosedazione e la terapia con nimodipina e l'iperidratazione presentando pupille miotiche ed isocoriche fino al 31.10.09, quando è comparsa anisocoria dx>sx. Parallelamente alle TC encefalo seriate vi è stato riscontro di aree ipodense in sede fronto-basale e fronto-mediale bilaterali e temporale dx a carattere ischemico associate ad un progressivo incremento di diffuso rigonfiamento del parenchima cerebrale, poco responsivo al trattamento con diuretici osmotici, per cui i neurochirurghi hanno, correttamente ritenuto procedere ad una craniectomia decompressiva fronto-temporo-parietale destra per alleviare gli effetti ipertensivi endocranici dell'edema cerebrale. In seguito all'intervento, come atteso, è rientrata l'anisocoria, espressione della formazione di ernia cerebrale in seguito all'ipertensione endocranica.
Osserviamo che il decorso indica il verificarsi di una complicanza dell'ESA dovuta al vasospasmo arterioso, rappresentata dallo sviluppo di estese aree ischemiche nei territori delle arterie cerebrali anteriori, ma anche nel territorio di un ramo dell'arteria cerebrale media di destra. ## vasospasmo, legato all'azione irritante del sangue sulle pareti arteriose, è stato innescato sin dai primi sanguinamenti anteriori al ricovero. Infatti, alla risonanza encefalo (con acquisizioni angiografiche arteriose del circolo cerebrale) del 24.10.09 si osserva la mancata visualizzazione delle arterie cerebrali anteriori senza che, però, il vasospasmo sia stato sintomatico fino al risanguinamento. Il risanguinamento del 27.10.09 ha sicuramente aggravato il vasospasmo arterioso preesistente ed è stato osservato anche direttamente durante l'intervento chirurgico di clippaggio dell'aneurisma in corrispondenza della carotide interna e del segmento iniziale dell'arteria cerebrale anteriore dal lato dell'approccio chirurgico ###.
Va evidenziato che lo sviluppo delle aree ischemiche è da correlare eziopatogeneticamente all'### in quanto tale, e non è dovuto al ritardo terapeutico del clippaggio dell'aneurisma.
Infatti, in base alla TC encefalo del giorno del ricovero in neurochirurgia, il giorno 23.10.09, secondo la scala di ### l'ESA ha avuto un grado 3 corrispondente ad un rischio del 33% di sviluppare vasospasmo sintomatico. Il risanguinamento del 27.10.09 ha portato, con l'estensione dello spandimento ematico anche ai ventricoli, a 4 il grado secondo la scala di ### corrispondente ad un rischio di vasospasmo sintomatico del 40%. Possiamo, quindi, asserire che il vasospasmo si è prodotto dopo la prima emorragia e che, comunque, un'esclusione dal circolo più precoce non lo avrebbe evitato, ma che il risanguinamento con la maggiore estensione dell'emorragia subaracnoidea ha aumentato il rischio che divenisse sintomatico, causando lo sviluppo di aree ischemiche. ( La causazione del vasospasmo, dunque, deve attribuirsi alla omissione genetica ( mancato clippaggio entro le 72 ore ) che operò in concorso con altra malpractice. di natura commissiva, costituita dalla intempestiva, in quanto eccessivamente precoce, iperidratazione) ### (1.11.09 - 2.12.09) Dalla lettura della cartella clinica si evidenzia, che dopo la craniectomia decompressiva (31.10.09) le condizioni neurologiche del paziente sono rimaste sostanzialmente stabili nella gravità, presentando un decorso altalenante caratterizzato da modesti miglioramenti e peggioramenti, ed hanno corrisposto ad uno stato di coma con ###4 necessitante assistenza respiratoria meccanica.
Parallelamente si è assistito sul piano neuroradiologico al riassorbimento delle quote emorragiche e al ristabilirsi della pervietà delle vie liquorali, ma anche all'estensione delle aree ischemiche alle regioni parietali e temporali di ambo i lati. Contestualmente sul piano infettivologico, a partire dei primi giorni di novembre, si è assistito alla comparsa di febbre accompagnata da leucocitosi ematica e alla positivizzazione degli esami colturali del broncoaspirato, prima per la presenza di sole colonie di candida albicans, poi per quelle di ### pneumoniae poliantibioticoresistente e pseudomonas aeruginosa poliantibioticoresistente. Il ###, in seguito a costatazione di dilatazione ventricolare, è stato posizionato un drenaggio ventricolare esterno (che era stato precedentemente rimosso) costatando la fuoruscita di liquor francamente purulento, che in seguito a coltura ha dato esito allo sviluppo di colonie di ### paucianobilis poliantibioticoresistente.
Si rileva che dopo il ricovero in ### che si è prolungato per le gravi condizioni neurologiche del #### sono comparse infezioni correlate con l'assistenza, tipiche dei pazienti soggetti a procedure invasive, come intubazione e respirazione artificiale e cateterismi venosi centrali e periferici) con riscontro di germi “ospedalieri” poliantibioticoresistente sia nel broncoaspirato sia nel liquor. Il trattamento è avvenuto con antibiotici secondo antibiogramma e con l'evacuazione del liquor purulento. ### (3.12.09 - 13.1.10) Dalla letture della cartella clinica si evince che dopo l'evacuazione vi è stato a partire dal 10.12.09 un lento miglioramento neurologico per comparsa di apertura degli occhi in assenza di risposta verbale e motoria fino a raggiungere un GCS 6 (###) con quadro TC encefalo di riduzione della dilatazione ventricolare e della procidenza del parenchima cerebrale, ma accompagnato da segni di diffusa sofferenza parenchimale e da una vasta area ipodensa sottotentoriale bilaterale di recente insorgenza, persistendo, però, lo stato infettivo con isolamento agli esami colturali del broncoaspirato di ### aeruginosa e del liquor di ### pneumoniae poliantibioticoresistente (con liquor torbido leucocitosico). Lo stato settico polmonare e encefalo-ventricolare è sato associato a spiccata leucocitosi con punte fino a 45.000 elementi/mcirol ed è stato ulteriormente complicato dalla comparsa di versamento pleurico bilaterale e dal riscontro di un ascesso epatico sottodiaframmatico (7.1.10) che ha richiesto il drenaggio (13.1.10).
Osserviamo che nonostante le condizioni neurologiche si siano stabilizzate su un grado di coma minore, simile ad uno stato vegetativo ad occhi aperti, l'infezione si è aggravata per sepsi con sviluppo di un ascesso epatico sottodiaframmatico, che ha richiesto il drenaggio chirurgico. ### (14.01.10 - 26.02.10) Dalla lettura della cartella clinica si evidenzia dopo l'evacuazione dell'ascesso, continuando la terapia antibiotica, regressione della febbre e riduzione della leucocitosi ematica a valori fino a 12.000 elementi/microl. per cui, godendo del miglioramento clinico generale e dal punto di vista infettivo, i neurochirurghi hanno ritenuto utile sottoporre il #### ad intervento di cranioplastica (9.2.10) che non ha dato esito ad eventi avversi. Nel periodo postoperatorio, dopo la cranioplastica, il paziente è stato apiretico, con leucocitosi moderata ed esame colturale del liquor negativa persistendo lo stato comatoso con ###6 e il riscontro di pseudomonas poliantibioticoresistente nel broncoaspirato nonostante la terapia antibiotica mirata. ### encefalo di controllo del 18.2.10 dopo la cranioplastica non ha presentato variazioni rispetto a quella preoperatoria eccettuato la presenza dell'opercolo osseo riposizionato a colmare la lacuna ossea della precedente craniectomia. Le condizioni neurologiche e generali si sono mantenute stazionarie fino al 26.2.20.
Osserviamo che il paziente permaneva in uno stato neurologico tendente alla cronicizzazione di coma, con stato vegetativo, persistendo i problemi infettivi, attenuati dalle terapie antimicrobiche. ### (26.2.10 - 15.3.10) Dalla cartella clinica si rileva in tale data, alle ore 13:30, un peggioramento neurologico caratterizzato da anisocoria sx>dx, per cui è stata eseguita una TC encefalo, che ha mostrato a destra un ematoma extracerebrale fronto-parietooccipitale dx (spessore 2 cm) associato ad un ematoma intracerebrale (diametro 45mm), che hanno determinato effetto massa con compressione del parenchima cerebrale e dislocazione verso sinistra delle strutture della linea mediana e del tronco cerebrale, mentre tutto il parenchima cerebrale e cerebellare e il tronco si sono presentati ipodensi per sofferenza ischemica. Il paz. ha presentato un gravissimo peggioramento neurologico con coma profondo (###3 e midriasi areagente alla luce) e il neurochirurgo consultato non ha ritenuto più indicato un intervento neurochirurgico.
Si rileva, che la fase di stazionarietà, nella quale si erano stabilizzati gli esiti dell'insulto emorragico subaracnoideo e del conseguente danno ischemico, caratterizzata da uno stato di coma con ###6, è stata interrotta repentinamente dall'insorgenza di un nuovo evento emorragico, che ha causato lo sviluppo di voluminosi ematomi extracerebrale e intracerebrale a dx, che hanno determinato erniazione subfalcina controlaterale e transtentoriale dell'emisfero di destra con segni di distorsione del tronco cerebrale, causando uno stato di coma profondo con GCS =3, espressione di uno stato clinico prossimo alla morte cerebrale. Corretta è stata l'astensione del neurochirurgo da ulteriori interventi operatori in quanto il paziente non sarebbe stato più suscettibile di miglioramento.
Per quanto attiene la causa del nuovo evento emorragico, osserviamo che non vi è correlazione con il precedente intervento di cranioplastica, che non sono stati descritti fatti traumatici e che l'unica spiegazione potrebbe essere stato un risanguinamento dell'aneurisma (per difetto di posizionamento della clip). A tale proposito si nota che, dopo l'intervento di clippaggio dell'aneurisma, non è stato eseguito alcun controllo neuroradiologico, neanche soltanto con angio-TC o angio-### per verificare che effettivamente l'aneurisma sia stato escluso dal circolo. È, infatti, buona norma, che dopo il trattamento dell'aneurisma, che sia stato endovascolare o chirurgico, si documenti che non vi sia più flusso ematico nell'aneurisma. Una mancata o parziale esclusione dal circolo, infatti, ben può dare origine ad un risanguinamento, quando il coagulo che tappa la breccia della parete dell'aneurisma viene meno. Non essendovi stato riscontro autoptico, la causa reale dell'emorragia non può essere stabilita, ma in considerazione della negligente omissione da parte dei neurochirurghi di documentare il risultato raggiunto, si può dare forza alla presunzione, che un errore medico possa essere stato causa del risanguinamento che ha provocato l'emorragia del 26.2.2010 che ha condotto poi all'exitus il paziente, interrompendo uno stato di coma con stato vegetativo che stava cronicizzandosi.
Dalla cartella clinica si rileva, che nei giorni a seguire la nuova emorragia non vi è stato miglioramento delle condizioni neurologiche, che sono peggiorate le condizioni generali per insorgenza di ipotensione e anuria necessitanti di sostegno pressorio con infusioni di dopamina, fino a giungere al decesso per arresto cardio-circolatorio in data ###.
Riteniamo, pertanto, che la causa del decesso è stata la morte cerebrale causata dall'ennesima emorragia, cui seguiva il decadimento delle condizioni generali, con ipotensione ed anuria, che ha condotto all'arresto cardiocircolatorio. (Da ultimo, i ### evidenziano l'assenza in cartella del doveroso controllo neuroradiologico dell'intervento di clippaggio eseguito sul paziente, finalizzato a verificare l'effettiva esclusione dell'aneurisma dal circolo.
La condotta medica dei sanitari che ebbero in cura il paziente ### si è rivelata censurabile sotto molteplici aspetti, segnatamente : - per aver praticato una iniziale iperidratazione che avrebbe dovuto essere effettuata in seguito all'intervento di clippaggio dell'aneurisma; - per il mancato monitoraggio dei valori pressori sin dal ricovero in reparto; - soprattutto per la tardiva sottoposizione del paziente all'intervento di clippaggio dell'aneurisma notoriamente rotto, in violazione delle linee guida in materia di trattamento di ESA ed efficace prevenzione del risanguinamento, nonché delle buone pratiche terapeutiche, in assenza peraltro di cause ostative alla esecuzione tempestiva dell'intervento chirurgico (cfr. risposta alle osservazioni del CTP dell'ASP “### situazione non si sarebbe verificata, se il #### fosse stato operato all'ingresso in neurochirurgia, perché la corretta esclusione dal circolo dell'aneurisma avrebbe consentito di praticare terapie mediante iperidratazione e ipertensione senza rischio di provocare risanguinamento).
Appare evidente che i risanguinamenti finali che, infine, portarono all'exitus dell'### ( avvenuto per morte cerebrale ed arresto cardiocircolatorio) possono agevolmente ricondursi ad una genetica malpractice emersa soprattutto nel periodo B di cui parlano i ### con capacità di compromettere un positivo decorso della patologia, positivo decorso che poteva essere assicurato con adeguate - ma pregiudicate, oramai, negli effetti e nella attuabilità concreta - terapie farmacologiche ).
I ### se, da un canto, osservano trattarsi di “problemi tecnici di speciale difficoltà, essendo la chirurgia degli aneurismi difficile e gravata da complicanze”, stigmatizzano ulteriormente la condotta dei sanitari della struttura convenuta per la “negligente omissione di controllare il risultato raggiunto dopo l'intervento di clippaggio dell'aneurisma, cioè la sua avvenuta esclusione dal circolo”, che non essendo stato monitorato “… può ben fare presumere che vi sia stato un parziale o totale malposizionamento della clip, che abbia causato una nuova emorragia, che è stata infine la causa principale del decesso. Trattasi in questo caso di complicanza prevedibile e prevenibile, perché un controllo angiografico postoperatorio (un'angio-tc o un'angiografia del circolo cerebrale) come di routine, avrebbe consentito di studiare il posizionamento della clip vascolare sull'aneurisma e, in caso di presumibile malposizionamento, di riposizionarla” (il sottolineato ed il grassetto sono di questo GU). ( Si osserva ulteriormente che la massiccia emorragia del 26/2/2010, che condusse ad un gravissimo peggioramento delle condizioni del paziente, non altrimenti spiegabile, fu la causa dell'exitus, ma essa si aggancia a gravi errori precedenti che integrano una responsabilità medica caratterizzata da colpa grave in accordo causale con un quadro di speciale difficoltà del caso trattato. Ricorre, per l'effetto, una grave colpa integrante il presupposto delle risarcibilità del danno in presenza di quadro clinico implicanti speciale difficoltà.
Appare, in definitiva, condivisibile il giudizio conclusivo appena espresso dai consulenti nominati: il mancato controllo del posizionamento della clip, verosimilmente non correttamente allocata, ha causato un'ulteriore massiccia emorragia, senza che ciò privi i gravi errori precedenti di rilevanza causale nell'ambito del corteo delle concause di sicura ascrivibilità alla malpractice esaminata ) . ###. - L'###.
Accertata la responsabilità medica, in punto di risarcibilità del danno chiesto dagli eredi, si richiama la giurisprudenza sopra esposta in materia di danno biologico terminale e di danno morale catastrofale, in particolare, la necessità che il danno abbia avuto un apprezzabile lasso di tempo utile al suo consolidarsi.
Invero, quanto al diverso danno morale catastrofale o da lucida agonia, nel caso di specie ### si recava al PS in condizioni già parzialmente severe, restando vigile ed orientato per i primi 4 giorni di ricovero in reparto, fin quando, intervenuto l'episodio di vomito, insorgeva uno stato soporoso di coma che risulta difficilmente correlabile ad una presa di coscienza del proprio fine vita, ad uno stato di consapevolezza dell'inidoneo trattamento sanitario ricevuto e del suo concreto risultato estremo imminente ed esiziale. ### condizione non poteva far sorgere nel paziente la percezione di una sua imminente e non evitabile fine, elementi di consapevolezza nel paziente necessari al fine di configurare il cd. danno catastrofale o da percezione della imminente morte, tipologia di danno ora in esame.
Quanto al danno biologico terminale, ritiene, il GU, che non vi siano margini per il suo riconoscimento e ciò sotto l'aspetto del difetto di un apprezzabile lasso di tempo che deve intercorrere tra condotta medica imperita ed exitus.
Il giudizio di apprezzabilità del lasso di tempo va condotto avuto riguardo alla situazione concreta e ciò al fine di ritenere sufficientemente consolidato il danno nella sfera giuridico-patrimoniale del deceduto: quando la morte è cagionata da lesioni e tra esse ed il decesso intercorra un apprezzabile lasso di tempo, può costituire oggetto di ristoro il pregiudizio della salute che, pur se temporaneo, è massimo nella sua entità ed intensità, costituendo una gravissima lesione dell'integrità fisica della vittima nella fase terminale della sua vita (cfr., in tal senso Cass. civ. n.18163 del 28.8.2007; civ. n. 3766 del 23.2.2005; Cass. civ. n. 3549 del 23.2.2004). Ciò che, dunque, rileva, affinché possa validamente riconoscersi in capo alla vittima, con conseguente trasmissione del relativo diritto di credito in favore dei suoi eredi, è la sussistenza di un "apprezzabile lasso di tempo" tra le lesioni ed il decesso, idoneo a determinare, per il periodo di sopravvivenza, un grave e significativo deterioramento della qualità della vita idoneo a degenerare in danno biologico a causa del pregiudizio alla salute subito.
Nel caso concreto gli stessi ### in ATP hanno rilevato condivisibilmente che “### professionale nella condotta sanitaria ha cagionato il decesso del paziente in tempi relativamente brevi e senza che si sia stabilizzato un quadro clinico disfunzionale tale da configurare danno biologico permanente. Allo stesso modo, il decesso è intervenuto in tempi rapidi, per cui non si può parlare oggi di un allungamento del periodo di malattia rispetto a quello atteso. Il danno risarcibile agli eredi del signor ### pertanto, è di natura morale ed esistenziale, correlato alla perdita di un congiunto e quantificabile secondo tabelle, come di prassi”.
In altre parole, la vittima non ha riportato una grave lesione della propria integrità psico-fisica autonomamente considerabile quale danno biologico accertabile con valutazione medico-legale e trasmissibile agli eredi. - ###: ### Con riferimento al danno economico-patrimoniale, spetta in favore di ### a titolo di danno emergente, il rimborso delle spese funerarie - per l'importo richiesto e documentato di ### 1.512,00 -, il rimborso delle spese di successione - per l'importo di ### 488,68 - oltre che la refusione degli esborsi per la consulenza medica di parte - per l'importo richiesto e documentato di ### 6.100,00; non si ritiene di poter riconoscere le spese per l'assistenza stragiudiziale della società ### trattandosi di esborso non provato, né le spese per l'assistenza resa nel corso del giudizio di ### dai dottori ### e ### Al riguardo, la relativa spesa, oltre che eccessiva, è risultata finanche superflua (cfr. art.92 cpc), alla luce degli esiti della consulenza d'ufficio. In ogni caso quest'ultima spesa non é stata necessitata, ma é stata imputabile alla sola scelta di ottenere una migliore possibilità di vittoria, dunque, trattasi di esborso che poteva essere evitato e non é stato reso indispensabile dal subito danno.
Dovranno, inoltre, essere rimborsate le spese sostenute in sede ###favore dei nominati ### Passando al danno patrimoniale da lucro cessante, si richiama la giurisprudenza sopra riportata, in particolare, la necessità che sussistano oggettivi e ragionevoli criteri da rapportare al caso concreto che consentano di prospettare come effettivamente probabile l'esistenza del danno stesso.
La valutazione da svolgere deve consistere nel valutare se, sulla base delle circostanze del caso concreto, si prospetti come effettivamente probabile, sulla base di parametri di regolarità causale, un futuro sostegno patrimoniale in favore dei congiunti della vittima.
Nel caso concreto, ritiene il GU, che non sussistano i margini per il risarcimento del danno, né in favore della moglie, né in favore dei figli, emergendo, in effetti, una maggiore difficoltà da parte della ### alla gestione della famiglia, ad ogni modo amministrata in tutti questi anni con la propria occupazione (cfr. dichiarazione della stessa) e con quella della figlia ### la quale, come emerso dagli atti, abbandonava gli studi per reperire un lavoro, aiutare la famiglia, raggiungendo evidentemente una sufficiente autonomia economica.
Deve ritenersi, pertanto, che non vi siano in atti elementi idonei a dimostrare concretamente la sussistenza del danno da lucro cessante richiesto, dal momento che non risulta dimostrato che il lavoro conseguito dalla giovane ### sia meno remunerativo di quello che la stessa avrebbe potuto ragionevolmente conseguire in futuro ( in presenza di condizioni lavorative difficili nei nostri territori ove i giovani vanno incontro anche ad anni di forzata inattività per mancanza di offerte lavorative adeguate, nel privato e scarsità di posti banditi nel ### ) mentre il cambio di programma nella vita, dallo studio al lavoro, ha causato nella giovane una specifica afflizione personale che può stimarsi equitativamente in ### 20.000,00 ( ventimila/00 ) per frustrazione delle proprie aspettative personali e di realizzazione, afflizione, quest'ultima, non patrimoniale che questo GU riconosce e per il forzoso proiezione dal mondo degli studi e della spensieratezza a quello della responsabilità . - ##### Esso spetta, come di seguito, in ragione dello stretto e comprovato rapporto parentale esistente tra gli attori e la vittima.
In ordine al criterio di liquidazione da adottare per il risarcimento di tale pregiudizio ritiene questo GU di dovere aderire al recente orientamento della giurisprudenza di legittimità, seguito anche dalla giurisprudenza di merito, secondo il quale bisogna tenere conto di sistemi maggiormente modulabili alle fattispecie concrete, cd. “a punti”.
Sul punto la Corte di Cassazione, sez. 3, n. 10579/2021 afferma che: “In tema di liquidazione equitativa del danno non patrimoniale, al fine di garantire non solo un'adeguata valutazione delle circostanze del caso concreto, ma anche l'uniformità di giudizio in casi analoghi, il danno da perdita del rapporto parentale deve essere liquidato seguendo una tabella basata sul "sistema a punti", che preveda, oltre all'adozione del criterio a punto, l'estrazione del valore medio del punto dai precedenti, la modularità e l'elencazione delle circostanze di fatto rilevanti, tra le quali, indefettibilmente, l'età della vittima, l'età del superstite, il grado di parentela e la convivenza, nonché l'indicazione dei relativi punteggi, con la possibilità di applicare sull'importo finale dei correttivi in ragione della particolarità della situazione, salvo che l'eccezionalità del caso non imponga, fornendone adeguata motivazione, una liquidazione del danno senza fare ricorso a tale tabella.”.
Ritiene questo GU opportuno utilizzare le tabelle del Tribunale di ### aggiornate al 2024; spettano pertanto le seguenti somme, tenendo conto che il valore del punto base per il 2024 è di ### 3.911,00 per il danno subito per la perdita del coniuge e del genitore (come in concreto per l'attrice ### e per i di lei figli ### e ###; ### 1.698,00 per il danno subito per perdita del fratello (come in concreto per gli attori ### e ###. - Alla moglie ### di anni 43 al momento della morte del proprio coniuge ### punti 20 per l'età del defunto e 20 punti per l'età del congiunto ( “ vittima secondaria ”), punti 16 per convivenza costante e assidua, punti 12 per esistenza in vita di altro superstite nel nucleo familiare colpito ( due superstiti ); punti 30 per intensità di rapporti per un totale di ### 68) per un valore di euro 383.278,00 (trecentoottantatremiladuecentosettontaotto/00), oltre agli interessi legali, sulla superiore somma devalutata alla data della causazione del danno (15/3/2010) e successivamente progressivamente rivalutata di anno in anno, fino al soddisfo; - Alla figlia ### di anni 15 al momento della morte del padre: punti 20 per l'età del defunto e 26 punti per l'età del congiunto ( “ vittima secondaria ”); punti 16 per convivenza costante e assidua, punti 12 per esistenza in vita di altro superstite nel nucleo familiare colpito ( due superstiti ); punti 30 per intensità di rapporti per un totale di punti 74 per un valore di euro 391.103,00 (trecentonovantumilacentotre/00), oltre agli interessi legali, sulla superiore somma devalutata alla data della causazione del danno (15/3/2010) e successivamente progressivamente rivalutata di anno in anno, fino al soddisfo; - Al figlio ### di anni 9 al momento della morte del padre: punti 20 per l'età del defunto e 28 punti per l'età del congiunto ( “ vittima secondaria ”); punti 16 per convivenza costante e assidua, punti 12 per esistenza in vita di altro superstite nel nucleo familiare colpito ( due superstiti ); punti 30 per intensità di rapporti per un totale di punti 76 per un valore di euro 391.103,00 (trecentonovantumilacentotre/00), oltre agli interessi legali, sulla superiore somma devalutata alla data della causazione del danno (15/3/2010) e successivamente progressivamente rivalutata di anno in anno, fino al soddisfo. ### superiore liquidazione, lo scrivente GU ha tenuto conto dello stretto e intenso rapporto di vicinanza, legame e affetto del nucleo familiare originario, del rilevante sconvolgimento subito dai congiunti superstiti, non solo morale, ma anche dinamico-relazionale. Da ciò, il riconoscimento del valore massimo inerente l'intensità del rapporto parentale in questione.
Il tutto è risultato, peraltro, abbondantemente documentato, anche in forza delle molteplici testimonianze acquisiste in esito all'udienza del 10/12/2024, da cui traspare il comune stravolgimento della moglie e dei due figli al tempo minori. Non possono non rilevare, a motivo dell'elevata liquidazione, le palesi ripercussioni della venuta meno della figura paterna rispetto allo specifico momento di crescita dei due figli, al tempo, rispettivamente, di anni 9 ### e di anni 15 ### Passando, ora, alla liquidazione del danno in favore dei due fratelli della vittima, ### e ### lo stesso andrà ridimensionato, appunto, in considerazione di un'intensità del legame nella media: - Al fratello ### di anni 40 al momento della morte del fratello ### punti 14 per l'età del defunto e 16 punti per l'età del congiunto ( “ vittima secondaria ”); punti 14 per esistenza in vita di altro superstite nel nucleo familiare colpito ( un superstite ); punti 15 per intensità di rapporti per un totale di punti 44 per un valore di euro 100.182,00 (centomilacentoottantadue/00), oltre agli interessi legali, sulla superiore somma devalutata alla data della causazione del danno (15/3/2010) e successivamente progressivamente rivalutata di anno in anno, fino al soddisfo; - Al fratello ### di anni 49 al momento della morte del fratello ### punti 14 per l'età del defunto e 14 punti per l'età del congiunto ( “ vittima secondaria ”); punti 14 per esistenza in vita di altro superstite nel nucleo familiare colpito ( un superstite ); punti 15 per intensità di rapporti per un totale di punti 42 per un valore di euro 96.786,00 (novantaseimilasettecentoottantasei/00), oltre agli interessi legali, sulla superiore somma devalutata alla data della causazione del danno (15/3/2010) e successivamente progressivamente rivalutata di anno in anno, fino al soddisfo. ### ragione della soccombenza sulla domanda di danno catastrofale, di danno biologico iure hereditario e di danno patrimoniale futuro, va disposta la compensazione in ragione della metà delle spese di lite.
La rimanente metà va posta a carico dell'ASP convenuta in favore degli attori, praticando sulla quantificazione una maggiorazione del 30% per ogni attore in più oltre al primo (per l'effetto 4 maggiorazioni del 30%), espungendo la fase istruttoria in quanto non tenutasi.
Vanno poste a carico dell'odierna convenuta in favore degli attori, le spese della CTU disposta in seno al procedimento per ### per come liquidate nel relativo decreto, in quanto strumentali all'accertata responsabilità medica. ### pronunciando ogni contraria istanza, eccezione e difesa disattesa: Condanna la convenuta ASP di ### in persona del legale rappresentante pro-tempore al pagamento, in favore degli attori ###### e ### alle seguenti somme, a titolo di danno iure proprio da perdita parentale da malpractice medica per la perdita del congiunto sig. ### ed esattamente: - In favore della moglie ### la somma di euro 383.278,00 (trecentoottantatremiladuecentosettontaotto/00), oltre agli interessi legali, sulla superiore somma devalutata alla data della causazione del danno (15/3/2010) e successivamente progressivamente rivalutata di anno in anno, fino al soddisfo; - In favore della figlia ### la somma di euro 391.103,00 (trecentonovantumilacentotre/00), oltre agli interessi legali, sulla superiore somma devalutata alla data della causazione del danno (15/3/2010) e successivamente progressivamente rivalutata di anno in anno, fino al soddisfo; oltre alla somma di ### 20.000,00 ( ventimila/00 ) per il danno non patrimoniale da cambio di programma di vita ( dal mondo degli studi a quello lavorativo in giovanissima età ) oltre agli interessi legali, sulla superiore somma devalutata alla data della causazione del danno (15/3/2010) e successivamente progressivamente rivalutata di anno in anno, fino al soddisfo - In favore del figlio ### la somma di euro 391.103,00 (trecentonovantumilacentotre/00), oltre agli interessi legali, sulla superiore somma devalutata alla data della causazione del danno (15/3/2010) e successivamente progressivamente rivalutata di anno in anno, fino al soddisfo; - In favore del fratello ### la somma di euro 100.182,00 (centomilacentoottantadue/00), oltre agli interessi legali, sulla superiore somma devalutata alla data della causazione del danno (15/3/2010) e successivamente progressivamente rivalutata di anno in anno, fino al soddisfo; - In favore del fratello ### la somma di euro 96.786,00 (novantaseimilasettecentoottantasei/00), oltre agli interessi legali, sulla superiore somma devalutata alla data della causazione del danno (15/3/2010) e successivamente progressivamente rivalutata di anno in anno, fino al soddisfo.
Condanna la convenuta ASP di ### in persona del legale rappresentante pro-tempore al pagamento, in favore di ### a titolo di danno patrimoniale emergente, della somma di euro 8.100,68 (ottomilacento/68), oltre al rimborso delle spese anticipate per la CTU svolta in seno al procedimento per ATP n. RG.256/2023, il tutto oltre interessi legali fino al soddisfo.
Compensa in ragione della metà le spese di lite. Pone la rimanente metà a carico della convenuta ASP di ### liquidata - praticando sulla quantificazione una maggiorazione del 30% per ogni attore in più oltre al primo (per l'effetto 4 maggiorazioni del 30%) ed espunta la fase istruttoria - in complessivi ### 19.339,15, oltre il 15 % a titolo di rimborso forfettario spese generali ed euro 272,50 per spese vive ed oltre IVA e CA.
Pone a carico della convenuta ASP le spese della CTU disposta in seno al procedimento per ATP n. RG. 256/2023, per come liquidate nel relativo decreto.
Così deciso in ### l' ####. ###
causa n. 934/2024 R.G. - Giudice/firmatari: Micciche' Fulvia Antonella, Francesco Lauricella
v5.49
